Модернизация против «частников»

Под шумок ликвидации очередного провала первичного звена Минздрав России решил ограничить число частных медицинских организаций, участвующих в системе национального здравоохранения.

20 августа 2019 года. Москва. Кремль.

«Необходимо ввести процедуру согласования создания любой частной медицинской организации с учетом территориального планирования, которая должна предшествовать получению лицензии». Это предложение 20 августа 2019 года, на совещании с Президентом РФ, выдвинула Вероника Игоревна Скворцова – Министр Здравоохранения России (далее – Министр).

Цитата из стенограммы: “Эта процедура изначального согласования фактически является частью разрешительных процедур лицензирования. По сути, речь идёт о двойном лицензировании: на входе – разрешение создания учреждения и на выходе – на соответствие критериям медицинской помощи. Нам представляется, что это очень важно, и мы хотели бы законодательно закрепить данную модель лицензирования, для чего потребуется внесение изменений и в закон № 323 об основах охраны здоровья граждан и в закон о лицензировании”.

Что это?

По существу, это предложение Министра направленное на расширение полномочий Минздрава РФ по сокращению числа медицинских организаций, которые в настоящий момент они сократить не могут – частные и ведомственные ЛПУ.

Зачем Министр хочет уменьшить число лечебных учреждений, организуемых за счёт частных инвестиций? Они создаются благодаря предпринимательской инициативе в ответ на возросшую потребность в медицинской помощи, доступность которой снижается. Спрос рождает предложение – это общеизвестная закономерность. Зачем ее запрещать? Почему Министр хочет препятствовать частным медицинским организациям именно в деятельности направленной на удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи? В чем смысл, логика, социальная значимость ее предложения?

Так выглядит лоббизм – воздействие на органы власти в целях принятия определенного решения в интересах определенного круга лиц. Давайте разбираться.

Ранее, в процессе модернизации, Минздрав России сократил число государственных ЛПУ как стационарного, так и амбулаторного профиля. Всего с 2015 по 2018 гг. ликвидировано 726 медицинских организаций (- 9%) от начала периода. Об этом он сам пишет в своем статистическом сборнике за 2018 год, опубликованном на собственном сайте. Об истинных целях этой стратегии Минздрава достоверно ничего не известно, но принято считать, что это отразилось на уровне доступности медицинской помощи, в первую очередь в первичном звене, состояние дел в котором охарактеризовалось Президентом РФ как «провал».

Однако, Минздрав РФ, в том же статистическом сборнике (далее – «статсборник»), за тот же периода 2015 – 2018 гг. показывает стабильную динамику числа посещений в амбулаторном звене на уровне 3,3 млн. в год с ежегодным приростом +0,2% +0,45%, +0,32%. Также неизменными остаются показатели работы стационарного звена. Незначительное снижение занятости койки 319 – 315 дней компенсируется уменьшением длительностью пребывания на ней 11,5 – 10,7 дней, соответственно.

Из показателей, приведенных Минздравом РФ, следует сделать выводы: либо в ликвидированных медицинских организациях (726 !!!) абсолютно никто не лечился, либо оставшиеся государственные ЛПУ стали интенсивнее работать.

Объем оказываемой медпомощи не сократился!!! А значит и показатели доступности должны остаться на прежнем уровне, так как численность населения за этот период не увеличилась.

Удивительно, но на фоне сокращений числа ЛПУ Минздрав России жалуется на дефицит медицинских кадров и докладывает Президенту РФ о низком уровне кадровой укомплектованности. Этот парадоксально, потому как Минздрав, в том же отчете за тот же период указывает, что за три года численность врачей была стабильной и даже выросла на 5,2 тысячи человек (+0,97%) к началу периода. Исходя из законов логики и арифметики укомплектованность ЛПУ должна увеличится. О каком кадровом дефиците идет речь?

Куда делись медицинские работники сокращенных 726 медицинских организаций? Судя по неизменной численности врачей, они не покинули ни отрасль, ни государственный сектор здравоохранения. Полагаю, они были трудоустроены в оставшиеся ЛПУ на свободные ставки, которые были ранее разделены по внутреннему совместительству.

Нет совместительства – зарплата меньше, а нагрузка такая же, напомню: объем оказанной медицинской помощи, судя по отчету Минздрава, не изменился. В результате цена труда, как соотношение денег к работе, упала. С учетом выплат по «майским указам» в зарплате не потеряли, но работать стали больше. В результате, врачи государственных ЛПУ в поисках оптимального для себя баланса труд – деньги стали искать внешнее совместительство в альтернативном частном секторе, сокращая время своего присутствия в государственном.

В итоге государственным сектором здравоохранения недовольны как потребители (пациенты), так и производители (медработники) медицинских услуг, одни возмущаются, другие увольняются, в результате первые еще больше возмущаются – это пикирующее управление деятельностью. Минздрав пытается гасить проблему государственными деньгами, а это не помогает. В первичном звене опять «провал», увольнения не прекращаются. Минздрава РФ зашёл в штопор.

В публичном пространстве много примеров грозных высказываний руководителей здравоохранения о необходимости запрета врачебного совместительства в частных медицинских организациях. Однако лишить права на труд человека сложно, труд свободен. Но можно, и Минздрав РФ пролоббировал принудительное распределение молодых врачей исключительно в государственные ЛПУ. Для ограничения свободы «взрослых» врачей Минздрав России лоббирует метод устранения с рынка частных медицинских организаций. Цель – закрыть для врача альтернативный вариант трудоустройства, а для пациента альтернативный вариант получения медицинской помощи.

Беда Минздрава РФ – частный сектор здравоохранения растет

Мы проанализировали реестр предприятий малого бизнеса, представленный ФНС России. Для анализа мы взяли только юридические лица, исключив ИП. В качестве критерия поиска мы заложили «наличие лицензии», вид деятельности 86.1, 86.21, 86,22, исключив стоматологию и прочую (не лечебную) медицинскую деятельность. 

• Общая численность таких частных медицинских организаций составила: 16 717.
• Прирост 2017-2018-2019 гг. составил +1748 +1702 предприятий соответственно.
• На 01.09.2019 гг. вновь зарегистрированных + 1401 предприятие.

Если предположить, что стоимость стартовых инвестиций предприятий данного сектора составляет в среднем около 50 млн рублей, с учетом вложений в основные фонды (оборудование, здание, помещение), то только по данной выборке, только на старте своей деятельности частные инвесторы вкладывают в национальное здравоохранение около 80 – 85 млрд. рублей ежегодно. Это только вновь организуемые предприятия! Частный сектор растет угрожающими для Минздрав РФ темпами. Он более эффективный, оно оттягивает кадровые ресурсы, за врачами уходят пациенты, за которым уходят деньги, в том числе средства ОМС.

Зачем «частники» инвестируют в национальное здравоохранение?

Основной стимул – оголенный спрос на медицинскую помощь. Потребность населения в медицинской помощи не только сохранилась, но и на фоне массовой диспансеризации растет, и совсем не покрывается модернизированным государственными сектором.

Ну и хорошо, подумал бы человек с государственным мышлением.

Потому, что развитие частного сектора здравоохранения не требует от государства миллиардных вложений в основные фонды, которые просит Министр. Потребность в медицинской помощи покрывается за счет частных инвестиций. Пусть развивается на здоровье граждан, а, чтобы медпомощь частных клиник сделать более доступной, следует открыть дорогу в систему ОМС – компенсировать за счет страховых средств затраты на ее оказание. Для государства это выгоднее, дешевле, так как нет затрат на основные фонды, в том числе их содержание.

Это верно, если действовать в интересах потребителей медицинской помощи – граждан России. Но Министр четко сказала: «нам представляется, что это очень важно»… Вопрос: кому нам? О чьих интересах идет речь. На мой взгляд, в системе здравоохранения Минздрав РФ не представляет интересы государства, потому что государство заинтересовано в развитии абсолютно всех предприятий, независимо от формы собственности, государство – это все мы, все граждане России.

Минздрав РФ представляет интересы владельцев государственных клиник

По факту их два вида. Государство владеет клиниками как собственник, и это приносит ему исключительно бремя расходов – оно только тратит деньги на содержание имущества в надлежащем состоянии.

Группа физических лиц, управленцы государственных клиник, владеют имуществом на праве оперативного управления деятельностью, за счет которой они извлекают доход, в том числе в свою пользу, в том числе и в процессе инвестиций государства в основные фонды. Свидетельство этому неимоверно высокие зарплаты управленцев государственных ЛПУ, в сравнении с частным сектором, и масса уголовных дел, заведенных в процессе строительства, ремонта и оснащения государственных ЛПУ.

Минздрав РФ в большей части представляет интересы последних, а потому совместно с ФФОМС, Роспотребнадзором и Росздравнадзором препятствует деятельности частных медицинских организаций по всем секторам медицинского рынка В2С, В2В, В2G. Это банальная конкуренция. Грубая конкуренция.

Министр открыто подчеркивает, что для них представляется очень важным устранить конкуренцию и на рынке трудовых ресурсов. Дать ей такие полномочия – об этом она и просит Президента России.

Рядовой врач может махнуть на это рукой и сказать: «Это меня не касается». Увы, еще как касается. Возьмите пример с протестным увольнением хирургов из больницы Нижнего Тагила и травматологов Кисловодска. Сегодня они легко смогут найти себе работу в частном секторе, который не подчиняется Минздраву, а потому его репрессии до врачей не дотянутся. При реализации выше описанных полномочий Минздрава, врачам некуда будет устроиться. Частные клиники их не примут. Либо их просто не будет, либо побоятся стать нежелательными. 

Конкуренция на рынке труда бесспорно играет на руку любому медицинскому работнику и как кость в горле для Минздрава России потому, что он ее проигрывает, хотя и заливает отрасль «зарплатными» деньгами. «Зарплата не главное, это не первое требование» – говорит один из уволившихся хирургов Нижнего Тагила в интервью «Znak». Я думаю, Минздрав должен быть в бешенстве от этих слов, он не знает, что делать в таких ситуациях. Силовое администрирование – ключевой инструмент управления современного Минздрава, конкуренция на рынке труда ему мешает, поэтому, я думаю, Министр хотела бы её устранить.

Рядовой пациент скажет: «Это меня не касается». Увы, еще как касается. Частные компании в системе ОМС обеспечивают гражданам доступность медицинской помощи, в то время как Минздрав России и ФФОМС этому препятствуют.

Яркий пример: очередь на плановую госпитализацию в государственные ЛПУ составляет примерно 2-6 месяцев. Она скрыта – формируется как очередь, чтобы записаться на официальную очередь. Причина отказа: тарифная комиссия не выделила “объёмы”. В результате государственная клиника перестает оказывать гражданам медпомощь, не вступая в конфликт с Фондом ОМС. Боится.

Частные клиники в этих случаях, действуют в интересах граждан, медпомощь оказывают своевременно и вступают в конфликт с фондом ОМС, оплачивая бремя судебных издержек.

Посмотрите судебную практику. В ней в борьбе за права застрахованных граждан на 95% участвую частные и ведомственные медицинские организации. В большинстве случаев суд обязывает оплатить все расходы, связанные с медпомощью, независимо от установленных объёмов. По существу, судом признается факт незаконного ограничения доступности в медицинской помощи организованной по сговору группой лиц, входящих в тарифную комиссию. Минздраву России это хорошо известно, но в судах, и после суда он поддерживает сторону нарушителей прав граждан, то есть препятствует доступности и своевременности оказания медпомощи.

Мне трудно представить коррупционную монетизацию полномочий предварительного допуска клиник к лицензированию, но полагаю ее доходность Министром просчитана, иначе было бы глупо просить о ней на столь высоком уровне, да еще в столь неподходящий момент, когда состояние первичного звена признается как провальное.

Я не верю, что современная позиция Министра отражает государственную политику в сфере здравоохранения, склонен думать, что это её личные особенности в отраслевого управления, возможно обусловленные силой обстоятельств и (или) личных перспектив. Мне жаль, что у нас в отрасли нет ответственного человека национального масштаба с государственным уровнем мышления, действующего в интересах граждан, врачебного сообщества и всего государства в целом. Но уверен такой появиться.

02.09.2019 г. Москва. Кремль. 

Президент утвердил перечень поручений по итогам совещания по вопросам модернизации первичного звена здравоохранения, состоявшегося 20 августа 2019 года.

ж) представить предложения, касающиеся:

совершенствования порядка лицензирования медицинской деятельности, в том числе внедрения процедуры предварительного согласования органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации решений о создании медицинской организации либо об изменении профиля ее деятельности;

 4 594      0

• Сила воды в её слабости
• Улыбайтесь…
• Нормальная физиология
• Трудовые лагеря
• Врачи и ИИ