Ищем прибыль в ОМС. О целях целевого финансирования медицинских организаций

Целевое финансирование в системе ОМС – это широкое, комплексное понятие. Мы проанализируем ситуацию и поговорим лишь о его небольшой части: целевом финансировании медицинских организаций при оказании медицинских услуг по программе ОМС.

Принято считать, что оно реализуется по договорам на оказание медицинских услуг застрахованным по ОМС гражданам. Такие договоры медицинская организация заключает со страховой медицинской организацией (СМО) и Территориальным Фондом ОМС (ТФОМС), либо с Федеральным Фондом ОМС (ФФОМС).

В процессе анализа ответим на три вопроса:

1. Что является целью целевого финансирования медицинской организации в системе ОМС?
2. Что является доказательством целевого использования целевых средств медицинской организацией?
3. Есть ли в этом прибыль? Какую выгоду приобретает медицинская организация в результате сделки по целевому финансированию?

 

Вопрос №1. Что является целью целевого финансирования?

Законодательство в сфере ОМС не дает интерпретации термина «целевое финансирование».

Родовое понятие «целевое финансирование» установлено только Налоговым Кодексом РФ [1].

Цитата: «К средствам целевого финансирования относится имущество, полученное налогоплательщиком и использованное им по назначению, определенному источником целевого финансирования или федеральными законами».

Исходя из изложенного, ищем какую цель для медицинских организаций определяет источник целевых средств или федеральный закон. Находим, что цель целевых средств:

… оказание медицинских услуг застрахованным по ОМС лицам (гражданам)

На это указывает федеральный закон «Налоговый кодекс РФ» [6].

Это следует из контекста федерального законодательства об ОМС [2,3].

Это прямо указано в тексте договора, заключенного медицинской организацией с источником целевых средств – СМО, ТФОМС или ФФОМС. Текст содержательной части этого договора установлен Приказом Минздрава [4].

Ответ на вопрос №1: Оказание медицинских услуг застрахованным по ОМС гражданам – это единственная цель, определённая законом и источником целевых средств (договором). Других целей у целевого финансирования медицинской организации, поступающего в качестве оплаты за медицинскую помощь, нет. Законом не установлено.

Бытует мнение, что цель средств ОМС, поступающих в медицинскую организацию – это расходование средств по структуре затрат, входящих в структуру тарифа. Нет. Это ошибочное суждение. Обывательское. У него нет никакого правового основания. Действительно, структура тарифа есть, она установлена законом [8], но это НЕ цель целевого финансирования. У медицинской организации нет цели потратить деньги. Есть цель оказать медицинские услуги застрахованным лицам, в обмен на вознаграждение, рассчитанное по тарифам, структура расходов которых определена законом.

Производить расход по структуре тарифа без оказания медицинских услуг бессмысленно.

Нет таких обязательств. Запрещено. Например, если медицинская организация выплатит заработную плату врачам, т.е. произведет расход в рамках структуры тарифа без оказания медицинской помощи застрахованным лицам – это будет признано не целевым расходованием средств ОМС.

 

Вопрос №2. Что является доказательством целевого использования средств ОМС?

Для медицинской организации цель целевого финансирования в системе ОМС – оказание медицинских услуг. Если медицинская организация оказала медицинские услуги застрахованным гражданам – цель целевого финансирования достигнута, медицинская организация свои обязательства выполнила.

Ответ на вопрос №2. Реестр оказанных медицинских услуг, прошедший установленную законом проверку (экспертизу), является доказательством того, что обязательства медицинской организации, связанные с получением целевых средств, выполнены. Цель достигнута. Реестр принят – это значит, целевые средства использованы по назначению. Доказано.

Это согласуется с положениями Бюджетного Кодекса РФ, который определяет принцип адресности и целевого характера бюджетных средств [5]. Цитата: «Принцип адресности и целевого характера означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей с указанием цели их использования».

В системе ОМС такая процедура доведение целевого характера до адресата – это система планирования объемов оказания медицинской помощи, именуемой в жаргоне «распределением госзадания». Территориальные комиссии предельно четко связывают объемы целевого финансирования с целями этого финансирования, а именно выделенные средства ОМС (деньги) с объемом медицинской помощи, которая должна быть оказана застрахованным по ОМС гражданам.

 

Вопрос №3. Есть ли прибыль в системе ОМС?

В большинстве случаев вы услышите примитивный ответ: «Прибыли в системе ОМС нет, потому что рентабельность в системе ОМС не предусмотрена, в тарифах ОМС она не заложена».

Верно, плановая рентабельность в системе ОМС равна нулю. Это плановая, а фактическая? Заложить плановые показатели рентабельности «ноль» просто: установите план. Фактически выйти на нулевую рентабельность – сложнее. Фактическая рентабельность может быть и больше, и меньше нуля. В практической деятельности у ряда медицинских организаций скапливаются остатки средств ОМС на счетах, а у других растёт кредиторская задолженность.

Убыток медицинской организации, работающей в системе ОМС, возможен. Это единодушное мнение, здесь нет возражений. Медицинская организация должна его правильно отразить в бухгалтерском учете и компенсировать за счет собственных средств.

Если возможен убыток, то возможен и остаток – прибыль. Медицинская организация обязана надлежащим образом учесть прибыль в бухгалтерском учете. Это обязательство, которое установлено в целях уплаты налога на прибыль. У медицинских организаций ставка налога на прибыль, полученной в результате оказания медицинских услуг – ноль. Налог есть, просто пока нулевая ставка. Это не освобождает медицинскую организацию от учета прибыли, это обязанность любого юридического лица. Однако нулевая ставка налога на прибыль убивает интерес налоговой службы к проверке этого раздела учета.

Второй аргумент против прибыли в ОМС: медицинская организация в системе ОМС находится на целевом финансировании, и обязана тратить деньги только по структуре тарифных затрат, установленных законом.

Однако, договора о целевом финансировании не существует, его нет в законодательстве РФ, то есть правовой системе России. Терминология: «По договору целевого финансирования» – это жаргонизм, используемый обывателями.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС – это договор о возмездном оказании услуг [9] [10]. Из него предельно ясно следует, что в обмен на исполнение целевых обязательств медицинская организация должна получить плату. Целевые обязательства медицинской организации по договору – оказание медицинской помощи застрахованным в рамках программы ОМС, в обмен медицинская организация получает деньги.

Деньги – это имущество, вещь. [11] [12].  Право собственности у приобретателя вещи по договору возникает с момента ее передачи, если иное не предусмотрено законом или договором [13]. Следовательно, целевые средства ОМС (деньги) переходят в собственность медицинской организации сразу в момент их поступления на счет медицинской организации. Они сразу перестают быть средствами ОМС и становятся средствами медицинской организации. Каких – либо особенностей, связанных с переходом права собственности на деньги (вещь) в процессе сделок с медицинскими организациями, работающими в системе ОМС нет. Поэтому у медицинских организаций нет никаких правовых оснований считать средства ОМС чужими деньгами, это ее собственные средства.

Ответ на вопрос №3: Остаток денежных средств после реализации обязательств по договору, цель которого оказание медицинских услуг застрахованным по ОМС гражданам, должен быть учтен медицинскими организациями как прибыль.

Следует понимать, что средства ОМС, поступающие в медицинские организации, имеют предельно четкую адресность (цель) – за конкретного застрахованного, за конкретное страховое событие (заболевание). Эти данные фиксируются в реестрах. Если после оказания медпомощи они остались, они не могут быть использованы для других застрахованных, или на компенсацию затрат по другим страховым событиям. Их цель строго определена реестром (ФИО, полис, диагноз, дата наступления страхового события). Следовательно, остаток этих средств должен (обязан) быть учтен как прибыль медицинской организации независимо от ее формы собственности и организационно-правового статуса.

В результате хозяйственно – экономической деятельности прибыль может получать любая организация, как частная, так и государственное бюджетное медицинское учреждение.

В организациях разных организационно-правовых форм прибыль имеет разный порядок учета и использования. У бюджетных – прибыль может пойти на уставные цели самой бюджетной организации, либо аккумулироваться собственником – бюджетом соответствующего уровня, и использоваться на другие цели с внесением изменений в бюджет. Так периодически происходит с профицитом (прибылью) государственного учреждения «Федерального фонда ОМС». Прибыль, полученную федеральным фондом ОМС, забирает собственник – государство, и аккумулирует в бюджет РФ, изымая ее из системы ОМС. Такое бывает.

Частная организация вправе поступать аналогичным образом. Ее собственник может использовать прибыль в порядке, установленном уставом организации. Но для этого медицинская организация должна научится ее учитывать.

Прибыль (рентабельность, профицит/дефицит) – это эффективный инструмент оценки эффективности работы любой организации. В медицине не единственный. Однако, для отрасли здравоохранения весьма полезный. Сейчас этого нет, есть проблемы. Как только система здравоохранения начнет оценивать экономическую эффективность организаций через рентабельность, она сможет более четко дифференцировать болевые точки. Поэтому получение прибыли в системе ОМС – это вопрос поддержания эффективности системы ОМС. Доказано здоровой экономикой.

 

ССЫЛКИ:

1. Налоговый кодекс Российской Федерации часть 2 (НК РФ ч.2) от 5 августа 2000 года N 117-ФЗ, статья 251, пункт 14.
2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 24.02.2021) “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”, статья 2
3. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.10.2021)
4. Приказ Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н “Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию” (Зарегистрировано в Минюсте России 13.01.2021 N 62056)
5. “Бюджетный кодекс Российской Федерации” от 31.07.1998 N 145-ФЗ, статья 38
6. Налоговый кодекс Российской Федерации часть 2 (НК РФ ч.2) от 5 августа 2000 года N 117-ФЗ, статья 251, пункт 14, абзац 17.
7. Постановлении Третьего арбитражного апелляционного суда от 20.07.2010 N А69-879/2010
8. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 24.02.2021) “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”, статья 35, п.7
9. Гражданский Кодекс РФ, от 30 ноября 1994 года N 51-ФЗ, статья 423
10. Гражданский Кодекс РФ, от 30 ноября 1994 года N 51-ФЗ статья 779, пункт 1
11. Гражданский Кодекс РФ, от 30 ноября 1994 года N 51-ФЗ, статья 130 пункт 2.
12. Гражданский Кодекс РФ, от 30 ноября 1994 года N 51-ФЗ статья 128, пункт 1
13. Гражданский Кодекс РФ, от 30 ноября 1994 года N 51-ФЗ статья 223, пункт 1

 1 350      0

• УМ / ГЛУПОСТЬ. ТАНЕЦ БАЛАНСА
• «НЕ» — архитектор смыслов
• СОГЛАШАТЕЛЬСТВО (парадокс Абилина)
• О государственных и частных клиниках… Государстве и власти
• Средства ОМС не предназначены для содержания (финансирования) медицинских организаций. Это ложное, ошибочное суждение