Страховых гарантий в системе ОМС у граждан нет. Это абсолютно точно

Страховые гарантии – это гарантии возмещения имущественных (денежных) затрат, связанных со страховыми событиями. Они выражаются в виде страховой суммы (страхового лимита), в деньгах (рублях) — и в страховании никак по-другому. Откройте свой полис ОМС и посмотрите, на какую страховую сумму Вы застрахованы? Какой размер ваших страховых гарантий по ОМС? Нет, не найдёте, не узнаете. Нет персональных страховых гарантий у граждан, застрахованных по ОМС. Не установлено. Не указано.

Давайте рассуждать и разбираться. 

ОМС — это платная страховая услуга. Вы покупаете полис ОМС за свои деньги

В России полис ОМС есть у каждого гражданина*. Страховаться по ОМС, в силу закона, обязаны все. Поэтому такое медицинское страхованием называют обязательным.  Каждый работающий человек обязан купить страховку ОМС по цене 5,1% от суммы индивидуального заработка*. Эти деньги за полис ОМС гражданин платит ежемесячно через своего налогового агента (работодателя). Можете посчитать, в какую цену обходится вам «бесплатное» ОМС. В большей части это дороже, чем средняя стоимость полиса ДМС. С учетом всей суммы страховых сборов и числа застрахованных, в 2022 году средняя стоимость полиса ДМС составила – 6 720 рублей, в то время как цена полиса ОМС – 17 822 рубля, т.е. ОМС дороже ДМС почти в три раза.***

Что Вы приобретаете при оплате ОМС? Что получаете в обмен за свои деньги (страховые взносы)?  

Купить «страховку» — это значит приобрести в обмен за плату страховые гарантии — гарантии денежного возмещения затрат, связанных со страховым событием на определенную денежную сумму. При обязательном медицинском страховании Страховщик в обмен за плату обязуется возмещать затраты, связанные с оказанием медицинской помощи при заболеваниях, входящих в программу ОМС.

Да, в действующей программе ОМС указано, что по ОМС — бесплатно. В ней изложено: при каких условиях, при каких заболеваниях, по какой цене будут возмещаться затраты на оказанную вам медицинскую помощь. Нет самого главного — сколько? На какую сумму бесплатно? Какую сумму денежных затрат гарантирует возместить вам страховщик при оказании медицинской помощи? Сколько гарантий вы купили по полису ОМС?

Стоит напомнить:  

• Страхование — это финансовый институт, а объем страховых гарантий, страхового возмещения измеряется только в деньгах, и никак иначе. Нет, ни в медицинских услугах, ни в перечнях заболеваний, ни в объемах, выделенных медицинским организациям, и даже не в тезисе «по ОМС всё бесплатно». Нет. Объем приобретенной страховой услуги измеряется только деньгах и выражается в виде персональной страховой суммы. Суммы страхового покрытия (возмещения) — в рублях.

Загляните в свой полис ОМС: какая там сумма страховых гарантий? Её там нет. Не установлена. В системе ОМС никто из застрахованных не знает сумму страховых гарантий. Иными словами, страховых гарантий в системе ОМС у застрахованных граждан нет.

Отсутствие страховой суммы в полисе ОМС — это законно? 

Отсутствие страховой суммы в полисе ОМС прямо противоречит действующему законодательству.

Федеральный закон «Об организации страхового» дела прямо указывает на то, что специальные федеральные законы о конкретных видах обязательного страхования должны в обязательном порядке содержать ряд положений, в том числе, цитата, «минимальный размер страховой суммы или порядок его определения» [1]. Однако в законе и подзаконных актах, регламентирующих деятельность ОМС, этого нет.

ОМС — это один из видов обязательного социального страхования. Закон «Об основах обязательного социального страхования» предусматривает восемь видов страхового обеспечения [2]. Каждый вид страхового обеспечения имеет свой порядок расчета размера страховой суммы. Например, все знают, как рассчитать страховое возмещения по больничному листу или по уходу за ребенком. Есть порядок расчета страховых выплат пенсии по старости и по инвалидности. Все эти расчёты персонализированы и находятся в открытом доступе. Все, кроме расчета страховой суммы по ОМС. Расчета страховой суммы, связанной с возмещением затрат на медицинскую помощь при заболеваниях, входящих в программу ОМС, нет. Полностью отсутствует.

Бытует контр-тезис: по ОМС всё бесплатно. Всю медицинскую помощь, входящую в программу ОМС, граждане вправе получать полностью бесплатно — в любом объеме. Его генерируют сотрудники минздравов, фондов ОМС всех уровней и СМО (страховые медицинские организации). А теперь внимание, «следите за руками», как говорят жулики. Действительно, по программе ОМС получать медицинскую помощь граждане могут любую. Вопрос: а в каком объеме Страховщик возместит затраты за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям? Каков размер страхового возмещения?

Стоит напомнить:

• Особенность страхового возмещения в медицинском страховании в том, что страховая выплата в денежной форме производится не лично застрахованному лицу, а медицинской организации, оказавшей ему медицинскую помощь. Это лишь один из методов страхового возмещения, никак не меняющий суть страхового процесса.
• Следовательно, отказ Страховщика в оплате медицинской помощи, оказанной Застрахованному лицу, — это отказ в страховом возмещении застрахованному по ОМС гражданину.

На практике суждения минздравов и фондов ОМС относительно объемов страхового возмещения гражданам — биполярны. Они противоположны — в зависимости от ситуации. В открытом общественно-политическом пространстве они говорят об ОМС как о безлимитном виде страхования, и, в это же самое время, почти во всех субъектах РФ отказывают гражданам в страховом возмещении по ОМС — оплате оказанной им медицинской помощи сверх объемов. Эту практику фонды ОМС отстаивают в судах. Получается, судебные доводы фондов построены на абсурдном утверждении: превышены объемы безлимитного по объему страхования.

В отсутствии страхового обеспечения медицинские организации сокращают объем оказываемой медицинской помощи по ОМС. В результате рядовые застрахованные граждане не могут полноценно воспользоваться своим правом на страховое обеспечение по полису ОМС со всеми вытекающими негативными последствиями.

Предъявить свое право на страховое обеспечение по ОМС гражданину нельзя. Его просто нет, не обозначено, нечего предъявлять!    

А зачем тогда вообще нужны индивидуальные страховые полисы ОМС?  Страховщик у всех один —Федеральный фонд ОМС. Администрирует сборы налоговая инспекция. Идентификаторов личности и без полиса ОМС хватает, например, СНИЛС. Зачем полисы ОМС? Зачем тратить деньги?

На изготовление ненужных полисов ОМС в 2023 год федеральный фонд ОМС планирует потратит 1,1. млрд рублей. Для сравнения — это около 25% от стоимости программы ОМС республики Калмыкия. На эти деньги можно было бы людей лечить. Например, при среднем тарифе на законченный случай по дневному стационару в 20 тысяч — можно было бы оказать помощь 55 000 человек. Зачем деньги на полисы?

Без персонализированной страховой суммы, обозначаемой в полисе ОМС, без персонализированного учета расхода страховой суммы потребность в полисах ОМС отпадает полностью.

Страховщик декларирует, что уже в будущем году застрахованные граждане обзаведутся электронными полисами ОМС, на которые будет стекаться информация о полученных услугах и их стоимости. Круто. А зачем? Такая информационная система стоит денег, а платят за неё застрахованные деньгами фонда ОМС. Но зачем она им? Зачем застрахованным знать, на какую сумму получено услуг по ОМС, если по ОМС — всё бесплатно. Персонализированных лимитов нет.

Если в обмен на страховые взносы граждане не получают персональных страховых гарантий по ОМС, то что они получают? На что идут деньги, которые они платят в систему ОМС?  

По логике, если граждане солидарно уплачивают страховые взносы в фонд ОМС, то и фонд ОМС должен делить деньги между застрахованными гражданами. В этом суть страхования — для реализации этой сути и формируются страховые фонды. Но в системе ОМС этого нет. Следите за руками: вместо реальных персонализированных страховых гарантий, выраженных в деньгах страховой суммы, распределяемых между гражданами, Страховщик в лице фонда ОМС собранные деньги делит между медицинскими организациями, в основном — государственными. Это называется распределением объемов по госзаданию. Забрав деньги у граждан, Страховщик обещает им, мол, не волнуйтесь, граждане, по ОМС всё бесплатно.

Как коррелируются персональные страховые гарантии граждан с объемом финансирования отдельных медицинских организаций? Никак! Такой задачи не стоит. В настоящий момент за счет средств, застрахованных по ОМС граждан, решается задача финансового обеспечения ЛПУ, а не страховых гарантий.

Что делать? Восстанавливать закон: вернуть застрахованным гражданам оплаченные ими страховые гарантии. Установить персональный размер страховых гарантий — они за них деньги платят в виде ежемесячных взносов на ОМС.

Только представьте, что будет, если Вам установят размер страхового обеспечения в персональном полисе ОМС. Ваш полис превратится в реальное средство расчета за полученную медицинскую помощь при заболеваниях, входящих в программу ОМС — и своими деньгами Вы сможете управлять сами.

В условиях динамичной цифровизации здравоохранения это представляется вполне реалистичной задачей, но есть нюансы.

Положительные:

Индивидуальный страховой лимит в полисах ОМС кратно увеличит рациональность поведения застрахованных граждан в использовании средств ОМС в части:

• контроля приписок «липовых» медицинских услуг со стороны медицинских организаций. Это уже будет «воровство» денег с полиса ОМС у граждан. Бдительность граждан относительно средств ОМС кратно увеличится.

 

• выбора медицинской организации, предоставляющей медпомощь по ОМС, по более рациональным тарифам. Например: зачем гражданину тратить «деньги полиса ОМС» на дорогие тарифы федеральной клиники при лечении аппендицита, когда такую же операцию можно сделать в областной больнице — и денег с полиса ОМС спишется меньше. Граждане научатся считать свои деньги ОМС.

 

• повышения требований застрахованных граждан к эффективности медицинской помощи. Например, избыточные исследования и неэффективные консультации будут «впустую тратить деньги с полиса». Граждане будут задаваться вопросом, в чем полезность диагностики, лечения и т.п.? Изменится отношение граждан к срокам лечения, повысится спрос на стационар и замещающие технологии.

 

• кратного роста интереса к ДМС, так как станет предельно понятен лимит расходов по ОМС. ДМС превратится в реальный страховой продукт, дополняющий ОМС, расширяющий возможности.

 

• появления потребности в комбинированном использование полиса ОМС с полисами ДМС и личной оплатой. Это будет предельно рациональным привлечением дополнительных средств в отрасль.

Для менеджеров системы здравоохранения персонализированная страховая сумма полиса ОМС позволит «включить» целый спектр стимулирующих мероприятий. Например, прошедшим вакцинацию против гриппа, страховая сумма увеличивается.  И наоборот, тем, кто не прошел диспансеризацию, она уменьшается.

Персонализированная страховая сумма позволит установить дифференцированный подход к страховому обеспечению — в зависимости от пола, возраста и социального статуса застрахованных.

Появится возможность предельно точного персонализированного подхода к распределению средств, выделяемых по различным целевым программам. Например, выделены деньги на лечение рассеянного склероза — увеличится страховая сумма именно у пациентов рассеянным склерозом, вместо размытия денег по больницам.

Отрицательное:

Клиники с завышенными тарифами могут выпасть из поля выбора застрахованных граждан. Кратно сложнее будет делать приписки по всем видам медицинских услуг. Клиникам потребуется повышать производственную эффективность. Для некоторых государственных больниц это может оказаться критическим фактором.

Требовательность к эффективности медицинской помощи со стороны пациентов возрастет. Пациенты научаться считать свои деньги ОМС. Принудительная маршрутизация пациентов будет даваться минздравам гораздо сложнее. Сегодня маршрутизация пациентов служит финансовым интересам больниц, а не пациентов. Менеджмент минздравов всех уровней ориентирован на потребности больниц, а не пациентов. Потребуется реальная пациент-ориентированная модель управления. Для минздрава это будет сложно.

Застрахованные будут стараться «отбить всю страховую сумму полиса ОМС». Это кратно повысит требования к управлению страховым процессом. Потребуется профессиональные страховые инструменты, потребуется профессионализм управления страховым процессом. Как с этим справятся простые СМО-«посредники»? Как с этим справятся территориальные фонды ОМС, где уже практически нет специалистов из сферы страхования. Страховой менеджмент в системе ОМС фактически отсутствует. Возобновить его будет сложно. Потребуется время, знания и способность действовать.

Деньги пойдут за пациентом. Это крайне негативно воспринимается минздравами и фондами ОМС всех уровней.

В целом, вопрос страховой суммы в полисе ОМС — это вопрос выбора: в чьих интересах эксплуатируется система ОМС. Если в интересах граждан, следует отдать им в руки приобретённые ими страховые гарантии по ОМС. Если в интересах Страховщика и его посредников, то страховые гарантии лучше гражданам в руки не давать, прятать, иначе они могут начать ими полноценно пользоваться.

 

ПРИМЕЧАНИЕ:

• Статья 3 п.4. Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 28.04.2023) “Об организации страхового дела в Российской Федерации”.
• Статья 8 Федеральный закон от 16.07.1999 N 165-ФЗ (ред. от 14.07.2022) “Об основах обязательного социального страхования”.
• * Согласно Федеральному закону “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” от 29.11.2010 N 326-ФЗ (редакция от 06.12.2021г.), военнослужащие и приравненные к ним лица (сотрудники МВД, ФСБ, ФСИН, национальной гвардии и др.) не подлежат обязательному медицинскому страхованию.
• ** Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5 части 1 статьи 10 Федерального закона 326-ФЗ являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, размер тарифа на страхование неработающих граждан устанавливается в абсолютном выражении, и уплачивается за счет бюджетных средств субъектов РФ.
• *** INTERFAX.RU – Российские страховщики увеличили сбор премий по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) в 2022 году до 213,7 млрд рублей, по статистике Банка России. Число россиян с полисами добровольного медицинского страхования (ДМС) в 2022 г. составило 31,8 млн чел. (данные ЦБ от 27 марта 2023 г.).  Доходная часть ФФОМС – 2,919 трлн руб. Основным источником доходов бюджетов ФОМС являются страховые взносы на ОМС, на долю которых приходилось в 2022 году 88%. В 2022 г. количество застрахованных по системе обязательного медицинского страхования (ОМС) до 144,2 млн человек, следует из опубликованной статистики Банка России от 21 апреля 2023 г.

 687      0

• Сила воды в её слабости
• Улыбайтесь…
• Нормальная физиология
• Трудовые лагеря
• Врачи и ИИ