Страховой и бюджетный метод финансового обеспечения обязательств в здравоохранении. Сравнительный анализ

Страховой метод

Страхование — это финансовое обеспечение затрат физического лица, связанных со страховым событием. В нашем случае — с лечение заболеваний. Страховой метод возмещения имеет событийный характер, оно — личное, адресное и строго пропорциональное.

Пропорциональное — значит в размере реального ущерба, строго пропорционально затратам на медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу. Адресное — значит финансовое возмещение рассчитывается лично для конкретного застрахованного лица, по конкретному страховому событию (заболеванию), из числа определенных программ страхования (программ ОМС).

Финансовое обеспечение в медицинском страховании имеет особенность: возмещение затрат физическому лицу производится не «на руки» застрахованному, а методом оплаты затрат физического лица, связанных с оказанием медицинской помощи, медицинской организации, оказавшей ему эту помощь. Для этого договор между страховщиком и медицинской организацией на оказание и оплату медицинской помощи заключается в пользу третьего лица, со всеми вытекающими последствиями его реализации.

Ключевая особенность: страховым методом производятся затраты физического лица. Соответственно ведется дифференцированный расчет и учет затрат именно физического лица в связи со страховым событием.

Бюджетный метод

Бюджетным методом производится финансовое обеспечение затрат организаций, юридических лиц. В нашем случае — медицинских организаций.

Возмещение затрат происходит непрерывным «потоком», по плану, без прямой связи с событиями, обезличено, безадресно.

Бюджетная модель учитывает в объеме финансового обеспечения как затраты по заболеванию, так и режим ожидания, а также иные функции, напрямую не связанные с лечение заболеваний, например, социально-статусные затраты. Бюджетная модель учитывает не кому оказывается помощь, а кто оказывает помощь, а страховая — ровно наоборот.

Например, стоимость лечения аппендицита у идентичных застрахованных в страховой модели будет иметь одинаковый размер финансового обеспечения, в бюджетной модели — разный. Клиника с более высоким социальным статусом (федеральная клиника), получит больший размер финансового обеспечения, несмотря на идентичный стандарт оказания медицинской помощи. Учитываются затраты на обеспечение статуса.

Страховой метод  

Страховая модель — функция заказчика и исполнителя здравоохранительного процесса разделены. Государство покупает услуги финансового обеспечения (страховые услуги) для неработающих граждан у Страховщика, и обязывает это делать работодателей для работающих.

Используется партнерская (договорная) модель государственного управления. На основе типовых договорных отношений государство наравне со всеми юридическими лицами выступает в роли страхователя неработающего населения.

Бремя ответственности за финансовое обеспечение обязательств в этом случае государство (за вознаграждение) возлагает на Страховщика. Обеспечительная функция от государства переходит к Страховщику. В этом суть договорных отношений в социальном страховании. Любой вид страхования, в том числе социальное, всегда осуществляется на возмездной основе.

В партнерской (договорной) модели управления государство заинтересовано в конкуренции. Чем больше участников, тем проще вести договорной процесс. Именно конкуренция обеспечивает эффективность, а главное, стабильность системы.

Бюджетный метод

Бюджетная модель — объединены функция заказчика и исполнителя здравоохранительного процесса. Все бремя ответственности ложится на органы исполнительной власти различного уровня.

Исполнительная власть заказывает медицинские услуги, сама же оказывает медицинские услуги (через созданные ЛПУ), сама же финансирует оказание этих услуг, и сама же контролирует их оказание.

При бюджетном методе финансового обеспечения исполнительная власть на рынке медицинских услуг выступает в роли собственника, а потому и демонстрирует поведение типичного собственника. Ведомственные органы исполнительной власти выступают против конкуренции, четко разделяя медицинские организации на «своих» и «чужих». Используются все доступные рычаги и методы для формирования доминирующего положения медицинских организаций, принадлежащих им на праве собственности.

Страховой метод

В основе страхового метода — договорной процесс. Это значит, участники процесса независимы, самостоятельны в принятии решений, свою деятельность строят на основе взаимной выгоды. Каждая сторона предполагает наличие выгоды с двух сторон — своя выгода и выгода контрагента. Обеспечение паритетности — в этом суть договорного процесса как юридического инструмента. В противном случае — договора не нужны.

Особенность обязательного медицинского страхования: гражданин не вправе отказаться от заключения договора страхования. Чтобы гарантировать интересы граждан в условиях обязательности договора ОМС становится крайне важным обеспечить им два условия:

• свободный выбор контрагентов — как на стороне страховщика, так и на стороне организаций, предоставляющих медицинскую помощь. Больше выбор — надежней гарантия.
• обеспечить реализацию условий договора в пользу третьего лица (застрахованного гражданина). Такой договор заключается между страховщиком и медицинскими организациями, предоставляющими медицинскую помощь. Регулятор должен контролировать договорной процесс, чтобы ни одна из сторон не использовала его в ущерб застрахованному лицу, преследуя свою выгоду.

Основная особенность страхового метода — пациент лично включен в договорной процесс, является его активным участником, влияющим на распределение финансового обеспечения. Деньги идут за пациентом.

 Бюджетный метод

Нет договорного процесса в силу его бессмысленности. Заказчик, исполнитель, контролирующий орган — по сути одно лицо. Процесс обеспечивается каскадом трудовых контрактов, заключенных внутри системы с вертикально-административным механизмом регулирования.

Пациент исключен из договорного процесса. Его роль в бюджетном методе пассивная, какого-либо выбора и(или) влияния на финансовое обеспечение со стороны пациента не предусматривается.

Страховой метод

Ограничение объемов финансового обеспечения определяется методом персонального квотирования потребления. Устанавливаются персональные лимиты потребления — страховой лимит, (страховая сумма). В медицинском страховании — это сумма, на которую застрахованный может получать (потреблять) медицинские услуги при заболеваниях, входящих в программу ОМС.

Лимиты потребления носят индивидуальный адресно-личностный характер и зависят от размера страхового взноса и страховых рисков. Страховщик доводит до застрахованных информацию о размере страхового лимита (объема страхового финансового обеспечения). Это является одним из обязательных критериев страхового процесса и обязательным условием при заключении договора страхования, которое определено федеральным законом. Без выполнения этого условия процедура страхования может быть признана ничтожной.

Все ограничения, связанные с оказанием медпомощи — персонализированы. Застрахованные лица заинтересованы в рациональном расходовании персональных страховых сумм, поэтому оказывают влияние на эффективность и результативность медицинской помощи. Занимают активную позицию контроля.

Лимит потребления (страховой лимит, страховая сумма) выражается в рублевом эквиваленте. Учет потребления производят страховые компании в денежном исчислении. Учет потребления прозрачен для застрахованных. Застрахованный всегда информирован, сколько денег доступно для финансового обеспечения по его страховке.

Бремя расчетов лимитов потребления ложится на страховщика. Основной финансовый риск дисбаланса между реальной стоимостью затрат и объемом декларированных гарантий ложится на страховщика. Взять на себя риск — в этом заключается суть страховой услуги, которую оказывает страховщик за вознаграждение.

Расчет размера финансового обеспечения базируется на методе актуарных расчетов лимитов потребления (страховых лимитов). Учитывается вероятность и случайность дискретного ряда страховых событий, требующих финансового обеспечения.

В отличии от бюджетного метода особенность страхового в том, что на размер финансового обеспечения можно влиять не только через объем имеющихся средств (доходов) и стоимости затрат, но и через частоту, и финансовую емкость событий, требующих финансового обеспечения, что делает этот метод более гибким.

Бюджетный метод

Бюджетный метод — объем финансового обеспечения определяется сметой затрат медицинской организации, реализующей административно заданный объем медицинской помощи.

Объем финансового обеспечения обезличен, выражается в натуральной форме. Выполняется по заданию бюджетораспорядителя.  Задание — это плановый объем медицинских услуг (по видам и уровням оказания медицинской помощи), который организация обязана выполнить при установленном потоке финансового обеспечения деятельности медицинской организации.

Персонального расчета и учета объема финансового обеспечения пациента нет, не предусмотрено. Пациентам не известен объем гарантий — ни в денежном, ни в натуральном виде. Деньгами обеспечивается медицинская организация, а не пациент.

Сбалансированность достигается методом тарифного регулирования — изменением стоимости цены (затрат) на медицинскую помощь, либо за счет ограничения доступности медицинской помощи (очередь, закончились объемы).

В таких случаях ограничивается медпомощь для всех граждан, обслуживающихся в медицинской организации (вышедшей за лимиты бюджетного финансирования) без какой-либо связи с персональными объемами предыдущего потребления и потребностями.

Бремя расчетов объемов финансового обеспечения ложится на органы исполнительной власти. Они же, как учредители медицинских организаций, несут основной финансовый риск их хозяйственной деятельности. Поэтому в своих расчетах они ориентируются на стоимость, необходимую для безубыточной хозяйственной деятельности ЛПУ.

Страховой метод

Ключевым отличием страхового метода от бюджетного заключается в том, что при страховании гражданину в обмен на страховой взнос всегда гарантируется финансовое обеспечение бОльшего размера. Финансовое обеспечение покупается за страховую премию на выгодных условиях.

Страховой метод предусматривает персональную дифференциацию объемов финансового обеспечения. Это может быть реализовано двумя вариантами: двухкомпонентной или однокомпонентная моделью.

Двухкомпонентная: страховой фонд (ОМС) + страховая компания (страховщик)

В этом случае фонд ОМС используется для трансформации налоговых сборов, взимаемых пропорционально доходу граждан, в страховые взносы, которые фонд уплачивает страховым компаниям, выполняющим функцию страховщика. При этом размер страховых взносов коррелируется с факторами риска заболеваний. Дифференцируются взносы. Дифференцировку выполняет фонд ОМС.

В зависимости от уже дифференцированных страховых взносов страховщик (страховая компания) по установленной (например, правительством) методике рассчитывает размеры страховых лимитов, предлагая их застрахованным на конкурентных условиях.

Однокомпонентная

Функцию страховщика выполняет фонд ОМС. В этом случае он выполняет персональную дифференциацию страховых лимитов не зависимо от взносов, а в зависимости от риска заболеваемости (риска затрат) с учетом социальных факторов. В данном случае каких–либо посредников не требуется, достаточно представительств фонда — страховщика на местах.

Бюджетный метод

Бюджетный метод предполагает сметно-затратное планирование и кассовый метод учета финансового обеспечения обязательств. При бюджетном методе нет планового расчета персональной дифференциации расходов. Расходы планируются равномерно для всех участников. При этом расчетный размер персонального финансового обеспечения будет всегда меньше внесенной участником суммы.

Страховой метод

Страховой метод предполагает мотивацию экономической эффективности — получение прибыли, рентабельность. Определенный норматив прибыли (остатка) должен быть аккумулирован в резервный фонд страховщика. Так прибыль укрепляет финансовую устойчивость всей финансовой системы.

 Бюджетный метод

Бюджетный метод стремится к «сбалансированности» — фактические расходы должны быть пропорциональны запланированным доходам. Отклонения от этого правила рассматриваются как дефект бюджетного процесса. Прибыль не предусматривается. Её появление является объектом дополнительного внимания, а её использование требует принятие дополнительных решений.

Выводы:

1. Финансовое обеспечение обязательств методом страхования (страхового возмещения) и бюджетное финансирование — имеют существенные различия. Их одновременное использование в виде слитной, гибридной бюджетно-страховой модели неизбежно приведет к противоречиям, а в дальнейшем — к растворению одного финансового метода в другом. Что и произошло с системой ОМС в России. Страховой метод растворился в бюджетном. Страховой процесс, как инструмент финансового обеспечения обязательств, полностью исчез, оставив лишь атрибуты страхования в виде терминов — страховые фонды, страховые организации, страховые полисы и т.п. Вместо двух систем, которые были призваны дополнять друг друга, мы получили опять одну — систему бюджетно-сметного финансирования (финансового обеспечения) здравоохранения.

2. Две разно принципиальные системы финансового обеспечения лучше, чем одна. Это обеспечивает большую гибкость и адаптивность к меняющимся условиям, а значит, и стабильность функционирования здравоохранительной отрасли.

3. Система здравоохранения нуждается в мотивациях и стимулах. Как в среде производителей, так и в среде потребителей услуг. Объектом регулирования и управления должен быть не только процесс оказания, но и процесс потребления медицинской помощи. В обществе необходимо формировать, пропагандировать и стимулировать солидарную ответственность за использование ресурсов, направленных на восстановление, охрану и поддержание здоровья. Эту ответственность, возложенную на государство, медицинские организации должны разделить и граждане, и работодатели как конечные получатели благ.

4. Эффективность бюджетного и страхового метода зависит от условий их реализации. Например, в условиях эпидемий и чрезвычайных ситуаций наибольшую эффективность покажет бюджетный метод финансирования. В условиях развитой инфраструктуры медицинских организаций — страховой.  Условия для выбора метода финансового обеспечения имеет гораздо больший спектр критериев, чем просто специализация медицинской помощи, используемая при современном подходе.

5. Комбинированное использование методов бюджетного и страхового финансового обеспечения возможно и целесообразно, гибридное — нет.

6. Для перехода от гибридной к комбинированной модели следует разделить страховое и бюджетное финансовое обеспечения на два разных самостоятельных источника, с автономным, независимым друг от друга управлением.

 395      0

• УМ / ГЛУПОСТЬ. ТАНЕЦ БАЛАНСА
• «НЕ» — архитектор смыслов
• СОГЛАШАТЕЛЬСТВО (парадокс Абилина)
• О государственных и частных клиниках… Государстве и власти
• Средства ОМС не предназначены для содержания (финансирования) медицинских организаций. Это ложное, ошибочное суждение