Его больше нет? Страховое обеспечения по полису ОМС. Разбираемся

Рабцун Евгений Анатольевич

Новый законодатель по инициативе Минздрав РФ отказался от страхового обеспечения застрахованных граждан и перешел к финансовому обеспечению медицинских организаций. В этом, по существу, и заключается переход от страховой модели к бюджетной. Это случилось.

Какая разница? В чем отличие страхового обеспечения от финансового? Какая разница, кого обеспечивать граждан или медицинские организации?

Разбираемся

Для понимания: позвольте вопрос. Ответьте: какой объем страхового обеспечения имеют обладатели полиса ОМС? Каждый из нас имеет полис ОМС. Какой страхового обеспечения по ОМС лично у Вас? Озвучьте. В рублях. Если не знаете, спросите. В фонде ОМС спросите, в Минздраве, в СМО. Не получите четкого ответа. Ответ будет блуждать в словесных дебрях, типа в рамках «программы госгарантий». Да, в рамках, вопрос сколько?

Помните, страхование – это финансовый институт, поэтому объемы страхового обеспечения измеряются только в рублях. Правильный ответ – это только сумма в рублях. Если нет ответа в рублевом эквиваленте – значит страхового обеспечения нет. Не рассчитано.

Это значит, каждый из нас, кто обладает полисом ОМС, не имеет страхового обеспечения по ОМС. Оно не установлено. Его нет. Если нет страхового обеспечения – страхования не существует. Суть страхования в страховом обеспечении.

Любопытно, что термин «Страховое обеспечение» в федеральном законе “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”* есть – статья 3 п.5. Однако, методики расчета объема страхового обеспечения граждан нет. Законом и подзаконными актами не установлено.

Теперь давайте спросим у главных врачей клиник, работающих в ОМС: какой объем финансирования выделили по ОМС для медицинских организаций? На этот вопрос ответит каждый руководитель. Уточнит у экономиста (бухгалтера) и четко назовет сумму «госзадания» на год с поквартальной разбивкой. Это и есть сумма финансового обеспечения медицинской помощи для медицинской организации – она есть, существует, рассчитана. По сути – смета.

Любопытно, но для финансового обеспечения ровно обратная ситуация. Методика расчета финансового обеспечения есть, согласно п.6. статьи 7 федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», она разрабатывается и утверждается Минздравом РФ, а вот что такое финансовое обеспечение в понятийном аппарате упомянутого закона не установлено. Никто четко не знает, что это такое – финансовое обеспечение.

Итого: «страховое обеспечения» – это немой термин. Он ни о чем. По сути страхового обеспечения нет – страхования нет. Есть финансовое обеспечение медицинских организаций, по сути смета. Есть бюджетно-сметная модель финансового обеспечения медицинской помощи.

Всегда так было

Верно. Закон об ОМС отдельно, сам по себе – приказное регулирование Минздрава отдельно, само по себе. Закон об ОМС и фактическая деятельность по ОМС, регулируемая приказами Минздрава РФ, слабо связаны. И всё бы ничего, если бы в системе ОМС работали только государственные клиники, никто бы и не обращал внимание на какой-то там закон, который постоянно противоречил приказам Минздрава РФ и ФФОМС. Но число частных компаний в системе ОМС выросло. В противоречивых ситуация некоторые частные клиники («частники») стали наглеть и соблюдать федеральный закон, а не приказы Минздрава РФ. Таких «частников» поддержала судебная власть. Появилась судебная практика.

Поэтому Минздрав РФ, ФФОМС решили изменить федеральный закон о медицинском страховании. Изменили. В конце 2020 года они пролоббировали новые 52 поправки в Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Они приняты, вступили в действие. Большая часть их направлена на закрепление бюджетно-сметной модели.

Что изменилось конкретно для граждан? Разбираемся

Одно из основных изменений следует смотреть в новой редакции части 2 статьи 39 закона ФЗ -326 «Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС». Именно этот раздел говорит о том, как и в каком объеме будут оказывать медицинскую помощь застрахованным по ОМС гражданам.

Суть изменений: теперь при обращении за медицинской помощью на медицинскую организацию возлагаются обязательства «оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии». Это значит, с 2020 года медицинская помощь за счет средств ОМС оказывается только в пределах согласованной чиновниками «сметы». Это прямо написано в законе.

Следует понимать каждому, даже депутату, если Ваш страховой случай, ваше заболевание, окажется за пределами утвержденной больничной сметы (финансового обеспечения), то медицинская организация НЕ обязана оказывать ее вам бесплатно, за счет средств ОМС.

Внимание! Вам не откажут в медицинской помощи. Это запрещает другой федеральный закон. Новые поправки ФЗ -326 исключают только Ваше страховое обеспечение, а именно компенсацию затрат в случае заболевания за счет средств ОМС. За нее придется заплатить. Вам заплатить. Если вы откажетесь, найдется масса причин ограничить доступность медицинской помощи.

Ключевое слово в этом контексте «в случае». Оно исключается. Больше никаких случаев. Болеть следует строго в объеме финансового обеспечения (сметы) выделенной чиновниками (комиссией) для медицинской организации. Это бюджетно-сметная модель, здесь так положено. Не попали в «смету» – сами виноваты, платите сами.

Конечно, возможно, что финансовое обеспечение медицинской организации будет настолько изобильно, что попасть в смету на лечение будет без проблем. Возможно. Может, и нет. В Москве вероятность выше, в Хабаровске, Чите ниже. Может, и нет. Здесь все зависит от чиновника и способности главного врача «выбивать финансирование» для своей клиники. От лояльности чиновника зависит. Сами понимаете. Но от пациентов здесь точно не зависит ничего. Это бюджетная модель, она так работает, здесь так положено.

Чтобы медицинские организации оказывали бесплатную помощь гражданам строго в пределах утвержденной «сметы» (объема финансового обеспечения), введены изменения в часть 3 статьи 40 федерального закона ФЗ – 326. «Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».

В понятие «Медико-экономический контроль» вводится контроль за объемом предоставления медицинских услуг в рамках финансового обеспечения медицинской помощи (сметы), утвержденной комиссией (чиновниками) для данной организации. Если медицинская организация окажет застрахованным гражданам бесплатной медицинской помощи больше утвержденной «сметы», медицинскую организацию будут штрафовать. Поэтому она не будет этого делать. Особенно государственные ЛПУ. Поводы найдутся.

К сожалению, заболевания случаются. Именно случаются. Каждый должен понимать, что полис ОМС не имеет страхового обеспечения. Его нет. Значит, нет и гарантий оказания медицинской помощи за счет средств ОМС (бесплатно) в случае заболевания. Бесплатно возможно, только если попадете в «больничную смету». Но это не точно.

Что делать?

В краткосрочной перспективе:

  1. Имейте денежные накопления на случай болезни. Вы не застрахованы, никто не застрахован. Страхования в системе ОМС не существует. Это следует понять.
  2. Ищите, заводите знакомых среди чиновников и главных врачей. Им средства ОМС в рамках финансового обеспечения медорганизаций будут доступны с большей вероятностью. Ищите тех, кто сможет пристроить Вас и (или) ваших детей, родителей лечиться по ОМС, в случае чего. Стоимость случая лечения бывает разная, и, возможно, будет лучше дать взятку, чем отдать жизнь.
  3. Не болейте. Будьте здоровы.

В среднесрочной перспективе.

Лучше всего сказать словами Президента России В.В. Путина:

Что касается системы здравоохранения, необходимо завершить переход к страховым принципам, отладить все механизмы, чтобы не было сбоев. У нас давно об этом говорится, мы давно этим занимаемся, но по-настоящему страховая медицина так и не заработала. Важно, чтобы работа здравоохранения по страховым принципам была понятна и гражданам, и самим медицинским работникам. Прошу Правительство обеспечить внедрение необходимых изменений в законодательство**

* Федеральный закон “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” от 29.11.2010 N 326-ФЗ (в новой редакции) http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_107289/

Обращение Президента РФ к Федеральному собранию

**https://rabtsun.ru/poslanie-prezidenta-rf/


 1 115      0
(+4 баллов, 2 оценок)
Поделиться →


Подписка на рассылку

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Свежие статьи автора: