Кто в системе ОМС лишний?

Медицинские организации в системе ОМС

Когда начинают искать лишнего? Тогда, когда на всех не хватает. Медицинские организации в системе ОМС чаще других сталкиваются с этим весомым доводом – «не хватает». Поэтому давайте мы и попробуем поискать лишнего, почему не хватает.

Согласитесь, будет логичным, если лишнего искать среди тех, кто перечислен в статье 9 Федерального закона 326 – ФЗ от 29.11.2010 г. Пойдем прямо по списку.

Субъекты ОМС:

• Застрахованные лица.
• Страхователи.
• Федеральный Фонд.

Участники ОМС:

• Территориальные фонды.
• Страховые медицинские организации.
• Медицинские организации.

Застрахованные лица (Застрахованный)

Про них все подробно написано в статье 10 выше упомянутого закона. Акцентируем внимание на некоторых особенностях.

В силу закона Застрахованными по ОМС признаются все граждане РФ, и работающие и неработающие, и много зарабатывающие и мало зарабатывающие, и совсем не зарабатывающие. Общеизвестно, что страховые взносы в ФФОМС начисляются в процентном выражении от фонда оплаты труда в размере 5,10%. Конечно, есть льготы и особенности, но об это не здесь.

За неработающих граждан, у которых нет оплаты труда, к которым относятся и дети, и пенсионеры и официально зарегистрированные безработные – за них платит государство, т.е. их страховые взносы уплачиваются за счет средств бюджетов субъектов РФ по установленному законом тарифу.

Таким образом, если работаешь – платишь 5,10% со своей заработной платы в общедоступную систему ОМС, и сам, за счет своего вознаграждаемого труда обеспечиваешь себе бесплатную медицинскую помощь, оказание которой гарантирует государство.

Если не работаешь, то за тебя платит государство, ты ничего не платишь, и государство тебе бесплатно обеспечивает и также гарантирует бесплатную медицинскую помощь. Разумеется, чтобы заплатить в фонд ОМС за тех, кто не работает, государство опять берет деньги у тех, кто работает, но уж за счет иных налоговых поступлений от работающих.

В результате, работающий гражданин оплачивает медицинскую страховку и за себя и за неработающих граждан.

По данным официального сайта Страховщика (ФФОМС) на 01.04.2014 – 60 млн. работающих граждан оплачивают ОМС страховку и за себя, и плюс еще за 83, 8 млн. неработающих граждан. При этом права на страховое возмещение за счет средств ОМС, т.е. право потреблять, использовать средства ОМС, у всех застрахованных равные. В России, принято считать, что это – равноправие.

Потребители средств ОМС

Основными потребителями средств ОМС являются именно безработные и малоимущие:

• дети,
• пенсионеры,
• инвалиды,
• а также люди игнорирующие работу,
• люди с официально низкой оплатой труда.

Последние две категории на практике бывают особо требовательны к бесплатной медицине.

И, наоборот, в обществе принято считать, что люди богатые, которые за счет своих отчислений, в общем – то и формируют фонд ОМС, в состоянии, могут, а потому должны за счет своих личных средств оплачивать медицинскую помощь, а не пользоваться средствами ОМС.

Принято считать, что системе ОМС как бы создана для бедных, т.е. получается для тех, кто в нее свой вклад не делает. Поэтому «частники» сталкиваются с непониманием чиновников: «зачем частникам работать в ОМС», частные клиники должны обслуживать богатых людей, которые ОМС не пользуются. В России принято считать, что это – социальная справедливость.

Однако далеко не все работающие граждане разделяют такой подход к социальной справедливости. Поэтому часть застрахованных уклоняется от уплаты страховых взносов в фонд ОМС, получая полностью или частично заработную плату в «черную», т.е. избегая налогообложения.

Доступность бесплатной медицинской помощи

Для самих застрахованных это никак, никоим образом не сказывается на доступности бесплатной медицинской помощи, реализуемой за счет средств ОМС. В России, в системе ОМС, полностью отсутствует корреляционная связь между обязательствами и правами Застрахованных, у Застрахованных к выполнению своих обязательств в системе ОМС нет ни единого мотива, даже страха наказания.

Застрахованный не знает, и ему не зачем знать, сколько Страхователь заплатил за него в фонд ОМС. Сколько бы не заплатил, бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС можно получить сколько угодно, ОМС не предусматривает персонифицированной корреляции объема уплаченных страховых взносов в ОМС с персонально доступным объемом страхового возмещения по ОМС, полностью отсутствует персонифицированный страховой лимит потребления. Солидарная ответственность Застрахованных, которая является фундаментом института страхования, полностью отсутствует.

Исходя из выше изложенного, к разряду «лишних» Застрахованных я бы отнес безработных граждан, трудоспособного возраста, не имеющих инвалидности, числящихся безработными более трех месяцев.

И не лишним я бы посчитал введение персонифицированных страховых лимитов (лимитов потребления медицинской помощи) в корреляции со страховыми взносами. Это позитивно повлияет не только на доходную часть ОМС, но и снизит расходную, т.к. при лимитах потребления, рациональность потребления возрастает.

Страхователь

Страхователь. По существу это самая нужная фигура в системы ОМС – они дают деньги. Именно Страхователи производят начисления и уплату страховых взносов в фонд ОМС за застрахованных граждан. Страхователи, как и Застрахованные тоже не имеют никаких мотивов к уплате страховых взносов, за исключением одного – страха наказания. Наказывают за неуплату страховых взносов в ОМС именно Страхователей.

Страхователи так же не ощущают связи между объемом выполняемых обязательств и объемом свои прав в системе ОМС, поэтому для Страхователя, чем меньше платеж, тем лучше.

Для системы ОМС Страхователь – это субъект с наибольшим количеством обязательств и наименьшим количеством прав. Если Вы работодатель (Страхователь), вспомните какие требования относительно, каких своих прав вы предъявляли к участникам и субъектам системы ОМС именно как Страхователь?

Для работающих граждан Страхователи – это их работодатели. Такой Страхователь за счет своей деловой предпринимательской активности получает доход от своей деятельности, и в части этого дохода выделяет фонд оплаты труда, и от его размера в объеме 5,10% отчисляет в фонд ОМС. Можно сказать, что Страхователь, взносы в ОМС платит «со своих денег, выделенных на оплату труда своих сотрудников». Ключевые слова здесь «свои деньги» – заработанные.

Для неработающих граждан Страхователь – органы исполнительной власти субъекта РФ. Они платят фиксированный тариф за каждого неработающего, который устанавливается Федеральным законом “О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения” от 30 ноября 2011 г. N 354-ФЗ.

Оплата страховых взносов происходит в этом случае за счет бюджетных средств, бюджета субъекта РФ. Ключевые слова здесь «бюджетные средства» – средства налогоплательщиков.

После оплаты страховых взносов за неработающие население обязательства исполнительной власти субъекта РФ как Страхователя перед Страховщиком (федеральным фондом ОМС) заканчиваются и остаются только права. Поэтому Исполнительная власть субъекта, на правах рядового Страхователя, вправе потребовать от Страховщика исполнения всех обязательств для своих застрахованных на территории субъекта, независимо от финансового состояния Страховщика, и уже тем более, независимо от размера уплаченных им страховых взносов.

Функции исполнительной власти

В этом случае исполнительной власти не целесообразно занижение тарифов на оплату медицинской помощи реализуемой любой медицинской организацией, действующей на территории субъекта РФ. Федеральные средства фонда ОМС идущие в регион, идут в экономику субъекта РФ. С позиции экономики региона, экономической выгоды региона исполнительная власть заинтересована в этом.

Федеральный фонд ОМС на то он и федеральный, на то он и фонд, чтобы самому решить, где взять недостающее финансирование страховых обязательств на отдельно взятой территории. Функция Исполнительной власти – оплатить взносы за неработающих граждан и организовать медицинскую помощь для всех застрахованных, оплата этой помощи – это дело Страховщика.

Это так и было бы, если бы исполнительная власть выбиралась, а не назначалась. А так, исполнительная власть субъекта РФ честно работает на своего работодателя, и он не в регионе, и это первое. Второе, исполнительная власть, по сути – это и есть Страховщик, просто фондом называется.

Федеральный фонд ОМС

Это Страховщик. Он один, на всю страну. У него даже нет собственных территориальных представительств (филиалов, дочерних компаний). Следует понимать, что и территориальные фонды и страховые медицинские организации это абсолютно самостоятельные, от Страховщика организационно независимые, юридические лица. Их связывают лишь договорные отношения, в рамках которых Страховщик поручает выполнение своих функций связанных с реализацией страхового процесса другой организации именуемой «территориальный фонд N –го субъекта РФ» за вознаграждение.

При этом страховщика абсолютно не интересует, что у территориальных фондов, т.е. у организаций которым он поручает, передает свои страховые функции, нет лицензии на страхование. Считается, что в этом нет необходимости. Это логично, если исходить из того, что ОМС – это не страхование.

Действиями Страховщика, по сути (но не по форме) целиком и полностью управляют уполномоченные в сфере здравоохранения органы исполнительной власти (Минздрав). И по существу, если функции аккумулирования денежных средств, поступающих в качестве страховых взносов, передать из фонда ОМС в некую, например, федеральную бюджетную больничную кассу, то от федерального фонда можно легко отказаться, он лишний.

Минздрав и так со всем справляется и даже модель, систему менять не нужно, будет достаточно снять вывеску федеральный фонд ОМС и исключить все однокоренные слова со словом страхование, заменив их на «бюджетная больничная касса». И все бюджетная модель здравоохранения готова, а в ней Страховщик лишний.

Территориальные фонды ОМС

По существу – это посредники, организации, действующие в интересах другой организации за вознаграждение. Типовое положение, т.е. как работать территориальному фонду ОМС разрабатывается на основании приказа Минздрава, а, в последствии, утверждается Постановлением главы региона. Вряд ли кто то представит, что глава региона утвердит положение не соответствующее типовому, рекомендованному Минздравом.

Директор территориального фонда назначается руководителем региона. В результате хотя и считается, что территориальный фонд ОМС представляет интересы Страховщика (ФФОМС), по факту он представляет интересы уполномоченных органов исполнительной власти в регионе, интересы руководителя региона и Минздрава. Хотя многие скажут, что это все одно и тоже – и будут правы.

Страховые медицинские организации (СМО)

Это посредники. Вторые посредники между Страховщиком и Застрахованным. Страховщик (ФФОМС) передает часть функций территориальному ФОМС, а территориальный ФОМС часть из этих переданных функций передает СМО. Разумеется тоже за вознаграждение. Знаете, в условиях «не хватает», второй посредник мне откровенно кажется лишним.

Почему то, когда нет денег в системе ОМС, традиционно оптимизируют расходы медицинских организаций. Оптимизируют – это значит сокращают, лимитируют объем и стоимость оплаты медицинской помощи. Либо за счет прямого уменьшения цены и объема непосредственно самих медицинских услуг, либо за счет сокращения, оптимизации производственных ресурсов здравоохранения, в т.ч. трудовых.

Следует четко понимать, что сокращение объема и стоимости оказываемой медицинской помощи в системе ОМС – это всегда, в любом случае, сокращение обязательств страхового обеспечения граждан застрахованных по ОМС, т.к. затраты на медицинскую помощь это и есть страховое обеспечение в ОМС.

Это прямо запрещено федеральным законом – статья 4 п.4.Федеральный закон от 29.11.10 г. N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”. Нельзя в целях увеличения страхового обеспечения, сокращать расходы на страховое обеспечение. 

Логично предположить, что если в системе ОМС денег недостаточно для исполнения страховых обязательств, искать скрытые ресурсы следует в тех расходах, которые не связаны со страховыми обязательствами. Поэтому следует сократить расходы на посредническую деятельность. Исключить СМО. СМО в системе ОМС лишние.

СМО в системе ОМС лишние

Судите сами:

• Затраты на содержание СМО не связаны со страховыми обязательствами. Что может быть привлекательнее при оптимизации расходов в системе ОМС, как сокращение затрат не связанных со страховыми обязательствами ? Сокращение расходов на содержание СМО (исключение СМО), позволит не просто сократить расходы, а перераспределить их, пропорционально увеличив расходы на оплату медицинской помощи застрахованных, тем самым увеличить размер страховых обязательств по обеспечению гарантий прав граждан в системе ОМС.
• Деятельность СМО не соответствует действующему законодательству, исключение СМО из системы ОМС устранит эти нарушения. Страховые медицинские организации (далее СМО) в системе ОМС самостоятельно не осуществляют страховой деятельности, а осуществляют лишь «отдельные полномочия Страховщика». На языке права – действуют в чужом интересе (в интересе ФФОМС) за вознаграждение, т.е. реализуют посредническую деятельность. Это прямо запрещено федеральным законом «Об основах обязательного социального страхования»

Следует отметить, что положения федерального закона об основах обязательного социального страхования являются приоритетными. Это следует из статьи 28 упомянутого закона, которая прямо устанавливаются обязательства приведения нормативных правовых актов в соответствие с настоящим Федеральным законом, и указывает на то, что нормативные правовые акты применяются в части, не противоречащей настоящему Федеральному закону.

• Деятельность СМО дублирует функции других организаций и может быть легко заменена и перераспределена, без ущерба для страхового процесса как в части экспертизы качества медицинской помощи, так и в части медико-экономической экспертизы. Абсолютно все функции СМО специфичны для деятельности территориальных фондов ОМС и могут быть легко ими заменены.

Более того некоторые функции Страховщика, ранее выполняемые СМО за вознаграждение, уже законодательно перераспределены и вменены в обязательство медицинским организациям, и выполняется за счет средств медицинских организаций. Так вместо СМО, выполняя функцию СМО, медицинские организации за свой счет обязаны проводить работу по информированию застрахованных по ОМС граждан об условиях обязательного медицинского страхования в части страхового обеспечения (оказания медицинской помощи), т.е. с основными условиями договора страхования (объем программы ОМС, перечень медицинских услуг входящих в программу ОМС, возможность получения медицинской помощи по ОМС и прочее).

Объем экономии средств ОМС при исключении СМО из системы ОМС можно определить исходя из статьи 28 п.4. ФЗ №326-ФЗ 29.11.10 г. Экономия составит:

1. средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;
2. 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
3. 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
4. 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
5. 10 процентов средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;
6. средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей 31 настоящего Федерального закона, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи

Все эти средства могут быть переведены из разряда «собственные средства СМО» в «целевые средства ОМС». Это увеличить размер страхового обеспечения гарантий прав застрахованных граждан на получение бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС.

Медицинские организации

Вряд ли медицинские организации можно назвать лишними. Они для системы ОМС необходимы. Я, как представитель медицинской организации, не могу обладать иным мнением. Возможно, кто-то другой обоснует противоположное, пожалуйста, это будет интересным.

Хотя, если честно, есть у меня идея, как вывести медицинские организации из состава участников ОМС, а, следовательно, из под законодательства об ОМС, сохранив за нами право и возможности оказания медицинской помощи застрахованным по ОМС гражданам.

Об этом я расскажу в другой своей статье. Если интересно, читаете. «Идеи для системы ОМС».

 4 548      0

• Сила воды в её слабости
• Улыбайтесь…
• Нормальная физиология
• Трудовые лагеря
• Врачи и ИИ