О рентабельности в системе ОМС. Несколько спорных тезисов об этом

1. Рентабельности в системе ОМС нет.

Такой тезис есть. Чаще он звучит в медицинской среде от чиновников. Именно такой. Он явно требует уточнения. Что значит «нет рентабельности»? Рентабельность – это соотношение дохода (прибыли) к расходу. Приход денег есть, расход есть, значит и рентабельность есть. Это расчётный показатель. Он есть всегда, когда его считают. Считайте, и будет у вас рентабельность. Да, она может быть равна нулю, но она есть. Считайте.

Ноль – это цифровой оценочный показатель, как и все иные числа. Нулевая рентабельность. Бывает. Нормально. Точка окупаемости (безубыточности). Рентабельность – общепринятый в мировой практике расчётный оценочной показатель эффективности деятельности организаций. Любых. В разных сферах. В системе ОМС будет полезно. Считайте.

Но важно помнить: в системе ОМС три вида деятельности – страховая, посредническая, медицинская. Рентабельность у всех разная.

Страховая – ее ведет единственный Страховщик – федеральный фонд ОМС. Посредническая – по поручению Страховщика ее ведут страховые компании (СМО) и региональные государственные бюджетные организации, именуемые территориальными фондами ОМС. Медицинская – это деятельность медицинских организаций, связанная с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам при наступлении страховых событий (заболеваний, входящих в программу ОМС).

Когда говорят о рентабельности в системе ОМС, делают акцент именно на медицинскую деятельность. Однако ОМС – это страхование, поэтому было бы логично оценивать рентабельность и страховой деятельности.

По данным Счетной Палаты РФ: «На 1 января 2021 года текущий профицит бюджета фонда составил 32 229,9 млн. рублей, притом, что утвержденный на 2020 год объем дефицита составил 1 378,4 млн. рублей. В результате остаток средств на счете фонда по состоянию на 1 января 2021 года увеличился по сравнению с остатками на начало 2020 года (36 398,3 млн. рублей) на 32 229,9 млн. рублей и составил 68 628,2 млн. рублей».

Вот видите, какое вам «нет рентабельности»? Страховщик в плюсе. Да, планировали в минус сработать, но получили плюс. Сам Страховщик оценивает это позитивно.

2. Почему рентабельность, как показатель эффективности, не используют при оценке медицинской деятельности в системе ОМС?

Трудно сказать. Полагаю, что частные клиники её все же рассчитывают. Чиновники в сфере ОМС – нет. Причина – противоречивая интерпретация экономических процессов.

Чиновник – функционер и глубоко убежден, что медицинские организации в системе ОМС деньги не зарабатывают, а осваивают. По смете. Получают строго в объеме выделенного финансирования. Делят эти деньги между медорганизациями чиновники. Они это называют – «распределить госзадание». Их действия противоречат логике и букве федерального законодательства [1]. В страховании преступно давать задания на страховые события. Вся экономика страхования строится на принципах их вероятности и случайности. ОМС – это страхование на случай возникновения денежных затрат при заболеваниях, входящих в программу ОМС. Ключевое слово – «случай». Поэтому в федеральном законодательстве нет термина “госзадание”, нет в понятийном аппарате федерального закона [1] и термина «финансовое обеспечение медицинской организации». Это жаргонизмы. Но в головах чиновников они есть и активно транслируются, а вот рентабельности – нет. Какая может быть рентабельность, если и доход, и расход медицинской организации строго лимитируются чиновниками. Плановая рентабельность ноль и по факту обязана быть ноль. Считать ее нет смысла. Логика такая.

Частные клиники пришли в ОМС на зов тезиса “деньги за пациентом” – зарабатывать профессиональным трудом. Он тоже озвучивался с высоких трибун, в том числе Президентом России. Этот принцип заложен логикой федерального закона [1] и природой договорных отношений. Все договоры в системе ОМС заключаются в пользу третьего лица – застрахованного гражданина (пациента). Алгоритм действий – противоположный вышеизложенному.

Медорганизация предлагает себя, свои услуги на случай возникновения заболевания, входящего в программу ОМС. Если при наступлении страхового события (заболевания), застрахованный пациент выбирает именно её, она эти услуги оказывает. По факту оказания услуг, медицинская организация выставляет счет представителям Страховщика. В этом случае объем дохода медицинской организации зависит от выбора пациента, а не от воли чиновника. Его объем не лимитирован. Гарантия поступления денег определяется профессиональной способностью самой медицинской организации, т.е. ее эффективностью. Организация может получить прибыль, а может и убыток. На это влияет масса факторов. Она может сработать с рентабельностью, а может и нет. Расчет рентабельности приобретает смысл. Частные клиник ее считают.

Таким образом, в одном экономическом поле сталкиваются «лбами» противоречащие друг другу процессы, ровно противоположные по своей экономической сути. Возникает непонимание, которое часто заканчивается судом. Сторонники модели «деньги за пациентом» в судах часто побеждают – закон на их стороне. В ответ на это ведомственные чиновники, используя административный ресурс, стараются отменить, изменить федеральное законодательство в свою пользу. В этом направлении и проходят современные реформы системы ОМС.

3. Почему в системе ОМС рентабельность должна быть равна нулю?

Какая именно рентабельность должна быть равна нулю? Плановая? Или фактическая?
Заложить плановые показатели рентабельности в ноль – просто: установите план. Фактически выйти на нулевую рентабельность – сложнее. С равной долей вероятности фактическая рентабельность может быть и больше, и меньше нуля. Поэтому по факту практической деятельности у ряда медицинских организаций скапливаются остатки средств ОМС на счетах, а у других растёт кредиторская задолженность. Это нормально, потому как соответствует естеству экономического процесса. Многое зависит от отношения к рентабельности (прибыли).

Ведомственные чиновники осуждают положительную рентабельность медицинских организаций. Культивируя для таких среду демотивации: снижают тарифы (договорную цену) на оказываемые услуги, препятствуют медицинской деятельности в системе ОМС, отказываются от оплаты по договору страхования, вводят запрет на использование рентабельного дохода за пределами контура целевого использования средств ОМС. Зачем? Почему?

При этом ведомственные чиновники поощряют убыточные медицинские организации, обеспечивая им дополнительное финансирование различными методами – от прямых целевых вливаний до обеспечения преференций.

С позиций рациональной экономики такое поведение отраслевых руководителей можно охарактеризовать как странное и, на мой взгляд, оно требует причинного анализа.

Почему бы не сделать так: медицинская организация использует средства ОМС, получаемые в качестве оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь в рамках целевого контура расходов. Но по факту отчётного периода, например, квартал, медицинская организация наделяется правом заявить рентабельный доход от деятельности в системе ОМС. Фонд ОМС, при условии отсутствия претензии к качеству выполненных услуг, разрешает (согласовывает) его использование на любые уставные цели организации, за исключением дивидендного распределения. Почему нет?

Если нет претензий к качеству оказанных услуг – отдайте медицинской организации деньги, полученные в результате её эффективной деятельности. Медицинская организация это заслужила. Такие медицинские организации есть и среди частных, и ведомственных, и государственных. Они доказали эффективность своим профессиональным трудом. Они являются отраслевыми дайверами. Мотивируйте их. Как мотивировать? Ответ: не препятствовать их деятельности. Это совсем просто, не требует никаких усилий и бюджетных затрат. Просто не мешайте, дайте возможность использовать полученные деньги для развития.

Контр-тезис чиновников прост: деятельность в системе ОМС не коммерческая, не предпринимательская, поэтому не должна быть доходной, прибыльной. Прибыль – зло.

Тезис требует явного уточнения.

Во-первых, любая деятельность, приводящая к получению дохода – доходная. Деятельность всех медицинских организации в системе ОМС направлена на получение дохода. Проверить просто: если медорганизация не будет оказывать услуги – она получит деньги (доход)? Если да, то ее деятельность не связана с доходом, если нет – ее деятельность направлена на получение дохода.

Пока бездеятельного финансирования медицинских организаций в системе ОМС нет – это прямо противоречит страховым принципам. Они гласят: страховая выплата (оплата медпомощи) – только при наступлении страхового события (оказания медпомощи по заболеванию). Однако для федеральных клиник обсуждается возможность финансирование организации без связи с результатом ее деятельности – просто через оценку произведенных затрат (по смете).

Во-вторых, доходная деятельность считается коммерческой, если полученный доход может распределяться среди её учредителей (участников организации) [2]. Если доход идёт только на уставные цели – это деятельность некоммерческая. Таким образом можно ввести единственное ограничение – не распределять доход, полученный от деятельности в системе ОМС в виде дивидендов среди учредителей (акционеров). Это совсем просто, если причина противодействия использования рентабельного дохода заключается только в этом. Я полагаю причина противодействия в другом.

Напомню, в системе ОМС три вида деятельности: страховая, посредническая, медицинская. Все они взаимосвязаны. Оплата медицинских услуг – это расходная часть страховой деятельности – это страховые выплаты. Чем выше объем оплаты медицинских услуг, тем выше расходная часть страховой деятельности. Это негативно влияет на рентабельность деятельности самого Страховщика (бюджета фонда ОМС). С экономических позиций поведение Страховщика (фонда ОМС) оправдано, он направляет усилия на ограничение своей расходной части – всеми силами занижает доходы медицинских клиник.

Однако, стоит предположить, что если бы Страховщик (фонд ОМС) отказался бы от финансирования неэффективных медицинских организаций, то его доходность (профицит) был бы выше. Оценить эффективность клиник можно через показатели рентабельности? Почему фонд ОМС не проводит такую оценку? Почему не поддерживает рентабельные клиники? Почему не дает им возможность развития в системе ОМС? Зачем содержать заведомо неэффективную, убыточную деятельность медицинских организаций? Их же есть кому заменить. Конкуренция. В чем секрет этого экономического менеджмента?

Я оставлю эти вопросы открытыми, предлагая их к обсуждению.

Однако выскажу и свою мысль.

Страховщику (фонду ОМС) выгодны убыточные государственные клиники, потому, что это убытки переносятся на собственника – региональные бюджеты субъектов РФ. Страховщик (фонд ОМС), используя административно-политический рычаг давления заставляет государственные клиники оказывать медицинскую помощь по цене ниже себестоимости. В результате госклиники генерируют кредиторскую задолженность, огромную очередность и поле теневых соплатежей, взимаемых с граждан. Подобные беды можно разрешить методом индивидуального подхода – через индивидуальные переговоры с фондом ОМС. Делайте выводы.

Губернаторы безмолвствуют. Такова современная политика. Проще высечь своих, чем жаловаться на «федералов». Однако такая стратегия не проходит с частными клиниками. Их трудно загнать в убыток, они судятся. Политически несознательны. Это не нравится ни Страховщику, ни региональным властям, хотя «частники» в этом случае работают в интересах экономики и граждан своего региона.

Страховщику не нужны эффективные клиники. Эффективные – это значит, нравятся людям, это значит, имеют гражданское влияние, это значит независимые, это значит с ними нужно вести переговоры, договариваться на взаимовыгодных условиях. Такого кейса компетенций в портфеле Страховщика (фонда ОМС) пока нет. Почему нет? Потому, что никто не спрашивает со Страховщика за качество страхового обеспечения. Его интересуют только деньги. Страховщик (федеральный фонд ОМС) в системе ОМС самый безответственный субъект.

1. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 24.02.2021) “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”.
2. Статья 50, “Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)” от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 11.06.2021).

 1 740      0

• Сила воды в её слабости
• Улыбайтесь…
• Нормальная физиология
• Трудовые лагеря
• Врачи и ИИ