Провал. Никогда не было, и вдруг опять

20 августа 2019 года я слушал выступление нашего Президента, который характеризовал развитие первичного звена здравоохранения как провальное. Мы занимаемся организацией первичной медицинской помощи 25 лет и мне показалось это знакомым. Я уже слышал что-то подобное в 1998, 2001, 2003, 2005, 2007, 2009, 2011, 2015, 2017 и вот опять. В поисках материалов для статьи о злом роке первичного звена в России я наткнулся на сове интервью газете Томский Вестник, оно было опубликовано в 2005 году, то есть 15 лет назад. Ничего не изменилось, сегодня я высказал бы аналогичные суждения. Привожу его без изменения, убрал лишь фамилии людей тех времен. Отличные были люди

 / Реформа здравоохранения / Томский Вестник / 2005 год

Поднимая тему реформирования здравоохранения, мы заранее предполагали очень эмоциональный отклик. О возможных путях предстоящего реформирования здравоохранения существуют очень разные и даже противоположные мнения. Евгений Рабцун, финансовый директор Центра семейной медицины не склонен впадать в крайности. Нам показались интересным высказанные им суждения.

… О поликлиниках

– Почему многие плохо относятся к поликлиникам? Считают, что врачи поликлиник ничего не делают – суматохой занимаются, а врачи стационаров лечат по-настоящему. В стационарах самые лучшие, а в поликлиниках – самые худшие … Такое мнение формируется с медицинского университета. Зайдите и спросите студентов: «Где вы хотели бы работать?» Подавляющее большинство студентов хотели бы работать в стационаре. Большинство кафедр базируются при стационарах, там работают их учителя, на которых они хотят быть похожими. Престижная работа – стационарная работа, более высокооплачиваемая работа – стационарная. Таким образом, гражданское общество ориентировано на стационар – лечат там, в поликлиниках только справки и направления дают. Медицинское сообщество тоже на стационар – профессиональный престиж и рентабельность труда выше.

Замечу, что стационарная медицинская помощь – это помощь, требующая круглосуточного наблюдения и пребывания. Зайдите в любое стационарное отделение нехирургического профиля, возьмите на выбор 10-20 историй болезни, пролистайте записи, ищите записи дежурного врача в 00 часов, в 03 часа ночи, в 06 утра, хотя бы 08 утра – убежден в 90% историй не найдете таких записей. Только днем доктор смотрит пациента. Возникает вопрос зачем его на ночь оставляете? Почему лечение стационарное, а не амбулаторное? Мой ответ: лечение проводят по амбулаторным технологиям, то есть не требующего круглосуточного наблюдения пациента, но проводят в стационаре. Почему?

Во-первых, за это дороже платит система ОМС, во-вторых доктору хлопот в стационаре с бумагами многократно меньше, и нагрузка в части числа обслуживаемых пациентов ниже. Вот и весь секрет. А пациентов никто на ночь и не оставляет, они по-честному у врача отпрашиваются, а утром возвращаются, на этом еще экономия по пищеблоку получается всем, на радость.

А почему нельзя таких пациентов лечить в поликлиниках? Технологически можно, но, во-первых, пациентам тогда придется самим покупать лекарства – лечение им встанет дороже, во-вторых врачам поликлиник некогда лечением заниматься, они выполняют многочисленные поручения Минздрава по составлению отчетности. И чем больше компьютеризация, тем сложнее, потому что теперь нужно подавать отчет не только в бумажном, но и в электронном виде, да еще по разным адресам.

Что при таком подходе следует ожидать от первичного звена? Что вы хотите получить от поликлинического врача, которого постоянно ругают за отчеты, ему рекомендуют больных сразу направлять к узким специалистам, подчеркивая его профессиональную никчемность, либо сразу в стационар к нормальным врачам. Своевременная отчетность – вот задача врача первичного звена, он для этого нужен Минздраву. Что вы от таких врачей ждете? Какой профессиональной отдачи, какого развития? Вы же их на дно опустили и придавали своей системой организации первичной медицинской помощи населению, чтобы они не выбрались.

… О полном фондодержании

– В общем-то, реформа здравоохранения ориентирована на то, чтобы отдать приоритет первичному звену медицинской помощи – поликлинике. А полное фондодержание – это способ, управленческий механизм перевода приоритета на поликлиническую службу. Но чтобы реализовать этот механизм полного фондодержания, нужно быть, конечно, высококлассным менеджером. Не каждая поликлиника справится с реализацией полного фондодержания – это раз. И не созданы для этого окружающие административно-финансовые условия – это два.

Но по сути полное фондодержание – одна из перспективных моделей. С этой точки зрения она рассматривается и за рубежом, в том числе в США, Великобритании и Германии. Но там, так же как у нас, есть лобби противников полного фондодержания, там «авторитетные» люди тоже не любят первичное звено. Хотя, на мой взгляд, безусловно, фондодержание на уровне поликлиник – это ресурсосберегающая технология, но требует управленческого искусства.

Лично я – за фондодержание. Но я не склонен думать, что оно будет реализовано очень быстро, что оно пойдет просто и массово. Потому что менеджеры, повторю, которые этим будут заниматься, должны быть виртуозами… Думаю на первом этапе целесообразно будет создать 1- 2 экспериментальные площадки, что даст больше возможности для маневра и корректировки, если вдруг что-то пойдет не так. Желания массово плодить ошибки нет ни у кого.

… О конституционном праве на бесплатную медицинскую помощь

– По поводу 41 статьи Конституции РФ нужно отчетливо понимать, что право – это мера возможного поведения, не нарушающая права и свободы других лиц. И конституционное право может быть тоже реализовано лишь настолько, насколько оно не нарушает права и свободы других людей. А если вы, обращаясь в лечебное учреждение, реализуя свое право на бесплатную медицинскую помощь, нарушаете права и свободы врачей, оказывающих эту помощь? Например, право врача на отдых. Врачи не могут без отдыха оказывать вам медицинскую помощь – даже если она гарантирована конституцией РФ. А как быть с правом на возмездный труд? А как быть с тем, что новая Конституция сделала труд свободным, то есть не обязательством, как было ранее, а правом ?! Врач свободен в использовании своего труда и имеет конституционное право отказаться от труда. Принудительный труд новой Конституцией запрещен.

Есть также право на свободную предпринимательскую деятельность, и оно тоже гарантировано Конституцией РФ, и оно нарушается, если мы запрещаем платные медицинские услуги полагаясь только на статью 41. При этом следует понимать, что полис ОМС – дает право на бесплатную медицинскую помощь, подчеркиваю – это право, а не обязательство граждан. Поэтому если он решил своими деньгами оплатить полученную по полису ОМС медицинскую помощь – имеет право. К тому же ОМС – это личное страхование, при котором законом установлена возможность страхового возмещения из нескольких источников. Запрещая соплатежи в системе ОМС – нарушаются конституционные права граждан. Как правило это делают те, кто не читал в Конституции РФ ничего кроме п.1. статьи 41. Безграмотность печальна.

Когда мы начинаем реализовывать свои права, нарушая права других, требовать обеспечения своего права в ущерб правам других, мы уходим от принципов социального государства. По этой дороге мы придем к тому, что право на достойную жизнь единиц будет оправдываться массовым рабством. Требовать права на бесплатную медицинскую помощь, за счет нарушения прав тех, кто эту помощь обеспечивает – несправедливо, да и незаконно. Социальное государство предполагает равноправие – то есть, равенство прав, свобод, обязанностей и возможностей.

… О медицинском страховании

– В 1991 году мы сделали колоссальный шаг вперед – был придуман закон об обязательном медицинском страховании. Закон был настолько новаторским и прогрессивным, что даже попал в унисон с новой Конституцией РФ, принятой на два года позже – в 1993 году. Вы же понимаете, что Конституция просто так не меняется, она меняется со сменой государственного строя. В стране изменился общественно-политический строй. Заметили это? Но закон об ОМС был настолько идеально и грамотно написан, что он слился с положениями новой Конституции и новым Гражданским кодексом 1994 года.

Однако люди, которые начали этот закон реализовывать не соответствовали его духу и правовой сути, у них не было и в большая части нет сейчас адекватной компетенции. Они из прошлой эпохи социализма которого уже нет. Страна изменилась, а они по инерции живут старыми принципами и догмами социалистической хозяйствования, и по-прежнему считают себя авторитетами способными на современные управленческие решения. Но они в глубоком заблуждении. Поэтому ОМС по существу страхованием не стало, ничего не получилось. Причина – низкий уровень профессиональной компетенции руководителей в системе ОМС.

Вполне очевидно, что в 1991 году почти никто не знал экономических механизмов страхования, но проблема в том, что учиться не захотели. Чванливость не позволила. В огромной стране запустили колоссальную по своей мощности страховую систему с огромными деньгами. А страховая система – это финансовый институт чрезвычайно деликатный, с ним нельзя по- грубому, он требует профессионализма, в первую очередь в сфере финансового менеджмента. Однако в страхование пришли крепкие хозяйственники с медицинским образованием, и они стали просто делить деньги между больницами «как бы по-честному», полностью пренебрегая всеми страховыми принципами.

В итоге страховые процессы системы ОМС остались не реализованными и по сей день. Это сегодня признают, все специалисты страхового дела. Если управленческий подход не изменится, страховые принципы не будут восстановлены, то деньги ОМС застрахованным гражданам не достанутся. Их просто разделят делящие между собой, как сейчас это делают члены согласительной комиссии. 

… О согласительной комиссии

– Если вдруг лечебному учреждению не оплатили оказанную медицинскую помощь, то это значит страховщик отказался оплатить затраты застрахованного гражданина на медицинскую помощь, которая ему была оказана при заболевании, входящему в программу ОМС. По существу, страховщик – отказал в страховой выплате Гражданину, застрахованному по ОМС.

Суть в следующем. Вы имеете полис обязательного медицинского страхования. По страховому полису вы платите страховые взносы (по ОМС в виде налогов), в обмен на это вам обещают, что если с вами что-то случится (страховой случай), и вы попадете в больницу, то за ваше лечение заплатят и оно будет бесплатным. Это называется страховой выплатой при наступлении страхового случая. И вот за Вас не заплатили – Страховщик отказал вам в выплате. Почему? Надо разбираться.

Пример: Больница «N» говорит, что ей не оплатили лечение 100 пациентов. Она направляет в страховую компанию письмо: «Прошу оплатить медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным в вашей страховой компании». В ответ, страховая компания: «Отказываем». Тогда он показывает это письмо застрахованным людям и говорит: «Граждане пациенты, за вас ваша страховая компания отказалась оплатить медицинскую помощь. Поэтому будьте добры, оплатить ее сами. Наша больница оказала вам медпомощь и была готова принять к расчету ваши полисы ОМС, но ваша страховая компания отказалась за вас платить». Граждане должны рассчитаться, так как факт оказания медицинских услуг не оспаривается и претензий по ним нет, и после этого граждане должны обратиться в свою страховую компанию: «Мы же застрахованы, платим страховые взносы, имеем полисы ОМС, просим возместить затраты». Я не знаю, что на это скажет страховщик. Представления не имею, что он может придумать. И как сможет сослаться на некие объемы, утвержденные согласительной комиссией и тому подобное, ОМС – это безлимитное страхование, при котором возможность получения оплаты оказанной медицинской помощи не связана с объемами, распределяемыми некой согласительной комиссией. Но членам комиссии этого не хотят понимать, они просто делят деньги между больницами, а надо между гражданами. Так по закону положено, по смыслу и сути страхового процесса. 

Важно отметить, что по закону среди субъектов медицинского страхования не фигурируют отраслевые органы исполнительной власти. В системе ОМС, они никто, даже не участники. Однако власть, в лице региональных органов управления здравоохранением, стала управлять системой обязательного медицинского страхования в силу традиции, и по факту перетянула на себя все обязательства, ответственность, а с ними и функции управления системой ОМС. Но это у нее плохо получается.

… О способах социальной защиты населения

 – Существую два основных способа социальной защиты населения: государственный и негосударственный или по-другому общественный. Страхование, в том числе система ОМС относится к негосударственному – это очень важно понимать.

Мы все, общество, платит страховые взносы – формируется целевой фонд денежных средств – фонд ОМС. В нем аккумулируются деньги застрахованных граждан и нет ни копейки государственных денег, потому он и носит название внебюджетный фонд ОМС. Граждане, методом закона определяют порядок выплаты собранных ими средств при наступлении страхового события. Внимание! При страховании выплаты всегда персонализированы, общество платит за члена своего общества – в этом суть общественного способа защиты населения. В этом его и коренное отличие от государственного при котором оплата обезличена и не имеет персонализированной локализации, например, бюджетное финансирование больниц.

Понимаете, разницу принципов и что за этим следует? Большинство граждан нет, в том числе и большинство управленцев в системе здравоохранения. Страхование, как общественная форма социальной защиты населения, это институт самоорганизации общества. К сожалению, наше общество пока не совсем готово к этому, нам важно чтобы нами управляли. Это наследие социализма – отсутствия гражданских свобод, формирующих самосознание.

… О том, почему лечебные учреждения не станут предприятиями

– Одним из пунктов наметившегося отказа от системы обязательного медицинского страхования можно считать новые поправки в Налоговый кодекс, которые были внесены в декабре и начали действовать с 29 января 2005 года. В Налоговом кодексе четко и ясно написано, что средства, поступающие в медицинские организации от страховых медицинских организаций, являются целевыми. А это значит, что нет никакого смысла лечебным учреждениям быть предприятиями. Зачем становиться предприятием, если все равно дают целевые средства? Если запрещено иметь прибыль.

В силу того, что обязательное медицинское страхование не развивается с 1991 года как страховой процесс, на это начинает реагировать законодательная власть, изменяя законы. Целевое финансирование кто лоббировал? Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – он всегда за это ратовал. При целевом финансировании деньги будут давать, а лечебные учреждения должны их тратить только на те статьи, на которые дают. Экономить нельзя, потому что невыгодно. Рационально расходовать тоже нецелесообразно. Будешь рационально расходовать, значит сэкономишь. А сэкономишь, у тебя деньги отберут или недодадут в следующем периоде. Это один из эпизодов отказа от страховых принципов, которые заменили принципами бюджетного финансирования. Почему? Привычнее и понятнее управленцам, они не могут по страховым принципам оплачивать затраты на медпомощь. Не умеют.

… О мутной воде

– Я не понимаю логику федеральных властей. Не понимаю реформ, которые осуществляются на федеральном уровне – не только реформу здравоохранения, но и другие тоже. Считаю, что это переход к унитарному государству и отказ от либеральных принципов во многих аспектах по многим пунктам.

Но я, сегодня, понимаю и уважаю нашу областную и муниципальную власть. Им тоже приходится нелегко во взаимоотношениях с федеральной властью. Институты, которые были наработаны областной и муниципальной властью входят в конфронтацию с политикой, проводимой федералами. На сегодняшний день заметно, что у начальника департамента здравоохранения и руководства управления здравоохранения города готовность к реформированию есть. Чиновники высшего уровня – очень грамотные люди, они понимают происходящие процессы и готовы к либеральным демократическим реформам. На уровне же федеральной власти в сфере здравоохранения, я считаю, понимания гораздо меньше. По крайней мере, по тем документам, которые издаются и пишутся, складывается ощущение, что федералы просто не знают, что делается в стране. Они как в мутной воде – не знают куда плыть. При этом одни федералы-законотворцы делают новый закон о медицинском страховании – классический предпринимательский закон. Другие принимают поправку в Налоговый кодекс и этими своими поправками просто выбивают из колеи закон, принятый ране. Это какой-то непонятный зигзаг и шаг назад – на все 15 лет обязательного медицинского страхования. Не удивлюсь, если окажется, что одни федералы не знают, что делают другие.

Люди, ратующие за модель «советского здравоохранения» должны прекрасно понимать, что советское здравоохранение существовало на всесоюзную государственную прибыль, которая формировалась от всех предприятий, которые были только государственным.

Но сейчас этой прибыли нет, предприятия частные, и, хотя тенденция к национализации экономики наметилась, она приведет общество не к государственно-социалистическому укладу, а к государственно-монополистическому капитализму, а ведь это большая разница, по крайне мере для системы здравоохранения. 

/ Томский Вестник / 2005 год

P.S. Президент России дал поручение министру Минздрава России к 01 октября сформулировать принципы современной первичной медицинской помощи. С ужасом жду этого дня. Подобное поручение Президент давал по переходу системы ОМС на страховые принципы.

– Будет сделано, – сказал Минздрав России и Федеральный фонд ОМС. Но некоторое время спустя, вместо внедренных страховых принципов они показали Президенту институт страховых представителей. Специалисты страхового дела связи со страховыми принципами не уловили, но в суматохе и занятости Президента, тема это прокатила. На страховые принципы отрасль так и не перешла.

 3 147      0

• Сила воды в её слабости
• Улыбайтесь…
• Нормальная физиология
• Трудовые лагеря
• Врачи и ИИ