Как делить «объемы» в системе ОМС

Федеральный фонд ОМС приступил к разработке «Критериев распределения объемов оказания медицинской помощи». Если говорить простыми словами, этот документ должен определить принципы справедливости при делении объемов медицинской помощи в системе ОМС между медицинскими организациями.

Пока законодательство РФ закрепляет хоть какие-то приоритетные права за пациентом, я нахожу это занятие весьма спорным по смыслу действием. Если в недрах законодательства будут жить принципы: «деньги за пациентом» и «право выбора за пациентом» – их можно будет доставать и использовать в судах. Суды все еще принимают решение в защиту интересов пациентов и организаций, стоящих на стороне пациентов. Конечно, с разной долей успеха. Суд же в России.

Вообще, позиция фонда ОМС – справедливо делить объемы помощи пациентам без учета мнения выбора самих пациентов – умиляет. Особенно когда эти критерии создаются в целях «развития страховых принципов и пациентоориентированности». Умиляет.

Как минимум, я предлагаю заменить название.

«Критерии распределения объемов оказания медицинской помощи», предлагаемые фондом ОМС, заменить на «Критерии планирования объемов страхового обеспечения застрахованных граждан в системе ОМС».

Обоснование:

Термин «распределение» объемов оказания медицинской помощи, именуемое в обиходе как «госзадание», и определяемые им действия, нарушает страховые принципы системы ОМС, заложенные действующим федеральным законодательством [1] [2].

1. Почему следует заменить «объемы оказания медпомощи» на «объемы страхового обеспечения»?

Основная цель страхования в системе ОМС – страховое обеспечение. Это совокупность двух процессов – оказание (1) и оплата (2) за счет средств ОМС оказанной медицинской помощи при заболеваниях, входящих в программу ОМС. Поэтому терминология, включающая только одну составную часть страхового обеспечения безосновательна, требует расширения, либо использование обобщающего термина – «страховое обеспечение».

2. Почему следует заменить слово «распределение» словом «планирование»?

Страховой риск в системе ОМС – это предполагаемое событие [3], [4]. На случай его наступления проводится страхование. Страховой риск должен обладать признаками вероятности и случайности [4], только в этом случае это считается страховым случаем и подлежит страховому обеспечению – оплате оказанной медпомощи за счет средств ОМС. Распределять, то есть устанавливать заведомо известное число страховых событий, давать задание на число страховых случаев (госзадание), мотивировать к наступлению страховых событий – нельзя, это уголовно наказуемое деяние [5].

В тоже время, планировать страховое обеспечение необходимо, целесообразно. Термин «планирование объемов» предполагает вероятностный характер распределения страхового обеспечения, а значит и возможность его корректировки в зависимости от фактического положения дел в динамике страхового процесса. Объем реализации страховых событий имеет вероятностный характер и зависит в том числе и от выбора застрахованным гражданином медицинской организации. Приоритетность этого выбора закреплена законом [6],[7].

3. Почему следует добавить фразу: «граждан в системе ОМС»?

В этом суть пациентоориентированности. Система ОМС создана и функционирует для страхового обеспечения риска денежных затрат граждан России, а не финансового обеспечения медицинских организаций. «Распределить объемы» между медицинскими организациями без связи со страховым обеспечением застрахованных граждан – значит нарушить страховые принципы. В страховании такое планирование не имеет смысла.

Отвечая на вопрос, как справедливо делить объемы в системе ОМС, я бы ответил: Никак. Делить объемы не нужно. В целях управления страховым обеспечением фонду ОМС необходимо осуществлять непрерывный мониторинг потребления медицинской помощи, оценивая как достоверность, обоснованность страховых случаев, так и структуру потребления медицинской помощи, и ее совокупную стоимость. Отказ от своих обязательств перед застрахованным по оплате «сверхобъемов» – это не единственный способ балансировки доходов и расходов страхового фонда, и не самый честный. Точнее – совсем нечестный.

1. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 24.02.2021) “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”.
2. Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 24.02.2021) “Об организации страхового дела в Российской Федерации”.
3. Пункт 3. Статья 3, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 24.02.2021) “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”.
4. Пункт 1. Статья 9, Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 24.02.2021) “Об организации страхового дела в Российской Федерации”.
5. УК РФ Статья 159.5. Мошенничество в сфере страхования. “Уголовный кодекс Российской Федерации” от 13.06.1996 N 63-ФЗ (ред. от 11.06.2021).
6. Статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.
7. Статья 21. Выбор врача и медицинской организации. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”.

 1 599      0

• Сила воды в её слабости
• Улыбайтесь…
• Нормальная физиология
• Трудовые лагеря
• Врачи и ИИ