Краснодарский саботаж системы ОМС

Что натворили

В Краснодарском крае прекратили подушевое финансирование по правилам ОМС, установленных приказом Минздрава России №158Н, и перешли на бюджетно-сметное финансирование ЛПУ, установив его порядок собственным региональным документом «Положение о порядке оплаты медицинской помощи в сфере ОМС на территории Краснодарского края». Положение принято комиссией во главе с региональным Министром здравоохранения Филиповым Е.В.

В пункте 3.4.1. выше упомянутого Положения установлено:

«Для определения сумм финансирования медицинской организации при оплате первичной медико-санитарной помощи по подушевому принципу финансирования за каждый отчетный месяц используется численность прикрепленных застрахованных лиц к данной медицинской организации по состоянию на 01.01.2019 года.» … то есть, без учета объема оказанной медицинской помощи (прим.авт.)

В чем противоречие?

Это прямо противоречит п.125 Правил ОМС утвержденных Приказом Минздрава РФ

«… при определении ежемесячного объема финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, страховые медицинские организации учитывают численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи …»

Страховые медицинские организации в нарушение Правил ОМС и п.5.14. типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в системе ОМС, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1355н, отказываются принимать у медицинских организаций эти акты сверки численности прикрепленного населения, а также счета на оплату медицинской помощи в соответствии со сведениями о прикрепленных застрахованных гражданах, ссылаясь на то, что территориальный фонд ОМС Краснодарского края обеспечивает им финансирование только по численности прикрепленного населения на начало текущего года.

Нам не удалось получить разъяснения из первых уст, но доводы сотрудников Краснодарского терфонда ОМС и регионального Минздрава доступных в телефонном режиме были по бюджетному просты: бюджет фонда ОМС распределен между ЛПУ, и пересматривать его они собираются только отдельным ЛПУ, только в случае значительного изменения численности, то есть по своему бюджетному усмотрению, исходя из своего личного представления «значительности» и «отдельной» значимости» ЛПУ.

По данным Управления Федеральной Службы государственной статистики Краснодарского края (http://krsdstat.gks.ru), за только январь-февраль 2019 года, в Краснодарском крае

• умерло – 11 740 человек,
• родилось – 8009 человек,
• прибывших граждан России – 20 778 человек,
• выбывших граждан России – 17 715 человек.

Это показатели естественного процесса движения населения, который обязательным образом влияет на численность прикрепленного населения в ЛПУ.

К этому следует добавить движение населения между поликлиниками, которое реализует свое право выбора врача и медицинской организации, закрепленное законодательством РФ. Если предположить, что, ежемесячно, таким правом воспользуется всего лишь 0,1% населения Краснодарского края, без учета вновь прибывших, эта численность составит примерно 5 650 человек в месяц, 11 300 за два месяца соответственно.

Однако на 19.04.2019 года численность прикрепленного к ЛПУ населения не пересматривалась, из чего следуете вывод, что такое изменение численности прикрепленного населения для Краснодарских чиновников не является значительным.

В чем проблема?

В рамках действующего законодательства в сфере ОМС, целевым использование средств считается только оплата медицинской помощи, только застрахованным гражданам, только по заболеваниям, входящим в программу ОМС.

Если учесть, что Краснодарский терфонд ОМС осуществляет подушевое финансирование ЛПУ по сверке численности на начало года, то легко понять, что с января 2019 года он финансирует мертвые души – это выбывшие + умершие + выбравшие другое ЛПУ. Явное нецелевое использование средств ОМС. Очевидное, ничем неприкрытое правонарушение. 

При минимальной стоимости подушевого тарифа всего 149 рублей в месяц, объем нецелевого использования средств территориальным фондом ОМС за январь – февраль 2019 года составит более 6 000 000 рублей. Это только за два первых месяца текущего года. Разумеется, приведенные расчеты ущерба поверхностные, но точные сделать также легко. Фактическая численность прикрепленного населения четко учитывается, во многом благодаря приказу ФФОМС от 07.04.2011 N 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС». Получить реальные данные прикрепленной численности населения необходимые для расчета ежемесячного подушевого финансирования и сравнить их с фальсифицированными показателям краевого фонда ОМС – легко.

Следует отметить, что согласно статьи 285.2 УК РФ, нецелевым признается такое расходование средств государственных внебюджетных фондов, которое не соответствует условиям, определенным законодательством, регулирующим их деятельность, и бюджетам данных фондов, крупным размером установлена сумма средств, превышающая один миллион пятьсот тысяч рублей, а особо крупным размером – семь миллионов пятьсот тысяч рублей.

Кто окажется крайним?

Полагаю, что нецелевой характер финансирования мертвых душ за счет средство ОМС очевиден. Крайним, то есть во всем виноватым окажутся ЛПУ, получавшие за мертвых душ средства ОМС. Они эти средства использовали, то есть получили выгоду. Они знали, что получают средства ОМС не соответствующее объему прикрепленных, но не заявили об этом, значит имели корыстные побуждения. Страховые медицинские организации тут же забудут, что они не принимали акты сверки численности, и справедливо напомнят ЛПУ, что по договору это их обязанность – обязаны были подавать. Терфонд ОМС Краснодарского края и региональный Министр будут удивлены, а может и даже возмущены тем, что медицинские организации нарушили правила документооборота, установленного Правилами ОМС и, если дела дойдет до уголовного наказания, встанут на сторону правосудия против своих же коллег.

Чтобы этого не случилось руководителям ЛПУ целесообразно руководствоваться федеральным законодательством в сфере ОМС, даже если этому препятствуют региональные чиновники, страховые медицинские организации и это может приводить к локальным конфликтам.

О бессовестном поведении

На мой взгляд, более бессовестным поступком со стороны краевого терфонда ОМС, является отказ в страховом обеспечении застрахованным по ОМС гражданам, за счет средств которых они содержаться. В Краснодарском крае только в январе – феврале 2019 года не получили подушевого финансирования первичной медико-санитарной помощи 40 087 человек (родившиеся + прибывшее + выбравшие новое ЛПУ), в том числе дети до года 8009 человек. По существу, это является подрывом государственных гарантий оказании бесплатной медицинской помощи при заболеваниях за счет средств ОМС. Лицемерие состоит в том, что эти же чиновники «объявляют себя» защитниками интересов застрахованных граждан, хотя преследуют только финансовые интересы, как они сами говорят и пишут «отдельных ЛПУ». Это остается безнаказанным, а значит будет иметь рецидивы.

Мне казалось, что вопрос о переходе здравоохранения России на страховые принципы был закрыт пять лет назад. В 2014 году в своем обращении к Федеральному собранию Президент РФ попросил Правительство РФ закончить переход на страховую модель в следующем 2015 году:

«Что касается системы здравоохранения, то в течение следующего года здесь необходимо завершить переход к страховым принципам, отладить все механизмы, чтобы не было сбоев. У нас давно об этом говорится, мы давно этим занимаемся, но по‑настоящему страховая медицина так и не заработала».

Минздрав России и федеральный фонд ОМС в открытой прессе много раз отчитывались о том, что поручение Президента РФ успешно выполнено, приводя в качестве доказательств вновь созданный институт страховых представителей. Ну раз так, может этих самых страховых представителей в территориальный фонд ОМС Краснодарского края послать, там права более 40 тысяч граждан нарушили только за первые два месяца текущего года!!! Или это незначительная численность?

Удивительно, но слова Президента РФ, даже по истечении пяти лет по-прежнему остаются актуальными:

«У нас давно об этом говорится, мы давно этим занимаемся, но по‑настоящему страховая медицина так и не заработала».

Что делать?

 2 561      0

• Сила воды в её слабости
• Улыбайтесь…
• Нормальная физиология
• Трудовые лагеря
• Врачи и ИИ