ОМС. Правила безопасности. Целевой расход средств

Для оценки возможности расходования средств ОМС медицинскими организациями крайне важно знать, понимать основные страховые принципы. Есть заблуждения в оценке сути финансовой технологии страхового процесса. Это порождает каскад ошибочных решений, негативно влияющих на качество услуг ОМС. Еще хуже – это оценивается как преступление, уголовно-наказуемое деяние. Важно знать, и главное – понимать.

Какую услугу мы оплачиваем за счет средств ОМС?

ОМС – страхование. Страхование – это услуга. Возмездная. Люди за деньги (в случае с ОМС это 5,1% от заработка) приобретают страховую защиту. Страховая защита – непрерывно длящаяся услуга. Вы получаете страховую защиту – и когда есть страховое событие, и когда его нет. Как охрана здания, как услуга телохранителя.

Поэтому тезис: взносы на ОМС оплатил, не болел, к врачу не обращался, а значит услугами, за которые с «меня драли взносы», ни разу не воспользовался – абсолютно несостоятельный.

Страховой взнос по ОМС – это оплата за страховую услугу, а не за медицинскую. Платить за ОМС – не означает сбрасываться деньгами в общую кассу. В нашей стране нет института больничной кассы, в нашей стране действует институт медицинского страхования. Это прямо закреплено двумя федеральными законами [1, 2]. Мы покупаем не медицинские услуги, а страховые. Это – разное.

В страховании деньги платят за то, что перекладывают свой риск на Страховщика**. Страхуют риск. Какой риск? Риск денежных затрат, которые потребуются при наступлении страхового события. Риск – является предметом (объектом) любого вида страхования, в том числе медицинского. Взять риск на себя – в этом суть оказываемой Страховщиком страховой услуги.  За деньги. Страховщик в системе ОМС – Федеральный фонд ОМС. Он берет на себя риски. Оказывает страховые услуги гражданам на возмездной основе.

Что страхует ОМС?  

Ответ: Предметом страхования в системе ОМС является риск денежных затрат, связанных с оказанием медицинской помощи при заболеваниях, входящих в программу ОМС.

Попробуйте этот вопрос задать людям, причастным к обслуживанию системы ОМС. Например, сотрудникам фондов ОМС, Минздрава.  Мой прогноз – 8 человек из 10-ти не дадут верного ответа. Они попали в ловушку устойчивых заблуждений:

1. ОМС страхует здоровье. Это наиболее частый ответ.

Нет, риск утраты здоровья страхует фонд социального страхования (оплачивают больничные листы). Расчет страхового возмещения ведется через оценку потери трудоспособности.

2. ОМС гарантирует оказание медицинской помощи.

Нет. Отказ в медицинской помощи исключен Федеральным законом [3].  Она должна быть оказана любому человеку, любой национальности, профессии – даже без гражданства и полиса ОМС.

3. Средства ОМС собираются для финансирования медицинских организаций, поэтому они делятся между ними в рамках «госзадания».

Нет. Средства ОМС – это страховой взнос, а не налог [4], он собирается на возмездной основе, у него строго целевое назначение. Цель: на средства ОМС Страховщик осуществляет страховую защиту и производит страховое обеспечение – возмещение денежных затрат, связанных со страховым событием. Для ОМС – это прямо установлено, в том числе и специальным федеральным законом [5].

ОМС – не финансирует медицинские организации, ОМС – производит страховое обеспечение затрат граждан на медицинскую помощь.

Никакого финансового обеспечения деятельности медицинских организаций за счет целевых средств ОМС не должно быть. Это противозаконно. Цель средств ОМС – только страховое обеспечение. Финансовое обеспечение медицинских организаций – жаргонизм. Его путают с особым видом страхового обеспечения, используемого при медицинском страховании.

В медицинском страховании страховая выплата производится не застрахованному лицу, а в пользу застрахованного лица – медицинской организации (в объеме затрат на медицинскую помощь, оказанную ему при заболеваниях, входящих в программу ОМС). Эта особенность установлена федеральным законодательством [5, 6]. Цитата: «Страховщик в счет страховой выплаты вправе организовать оказание медицинских услуг застрахованному лицу и оплатить медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу».

Таким образом, Страховое обеспечение – это целевое расходование средств Страховщика. Эти деньги он относит на себестоимость своих услуг, уменьшая свою прибыль. Это важно для налогообложения, поэтому страховое обеспечение имеет ряд четких отличительных признаков.

Страховое обеспечение (выплата) производится, если:

1. Страховое событие произошло. В части ОМС – возникли затраты, связанные с оказанием медпомощи по заболеваниям, входящим в программу ОМС.
2. Страховое событие произошло с конкретным застрахованным лицом. Для ОМС – это гражданин, которому оказана медицинская помощь, он идентифицируется полисом ОМС.

Первое подтверждается счетом на оказанные медицинские услуги, второе – реестром с указанием реквизитов полиса ОМС. Только при наличии этих двух условий, перечисление денежных средств в медицинскую организацию может считаться страховым обеспечением – целевым расходованием страховых средств со стороны Страховщика или лица, выполняющего его функцию (СМО*).

Внимание! Деньги, перечисленные на счета медицинских организаций без связи со страховым событием и конкретным застрахованным лицом, с которым эти события произошли, являются нецелевым расходованием страховых средств со стороны Страховщика. Следовательно, должны быть отнесены не на себестоимость услуг Страховщика, а на его прибыль, с соответствующими последствиями учета и налогообложения.

Значит ли это, что Страховщик нецелевым образом расходует средства, осуществляя так называемое «подушевое финансирование» медицинских организаций? Общеизвестно, что в этом случае Страховщик оплачивает счета за всех граждан, прикрепленных на медицинское обслуживание – и за больных, и за здоровых. Почему тогда он свои расходы (в части здоровых) относит на страховое обеспечение? Врёт, прячет прибыль? Страховых событий же нет! Страховое денежное обеспечение без связи со страховым событием – мошенничество?

При определенной заинтересованности определенных органов, определенных страховых компаний – вопрос может быть поставлен именно так. Это позволит вменить нанесение вреда государственному внебюджетному фонду ОМС – миллионов от 50 и более – чтобы потянуло на «десяточку» и новую звездочку. Если вам это кажется бредовым утверждением, то, уверяю вас, такая практика уже есть, и активно нарабатывается. Только и в этом случае Страховщики (СМО и фонды ОМС) активно перекладывают бремя ответственности на медицинские организации, их руководителей. Будьте бдительны! Поясню.

«Метод подушевого тарифа». Что это такое в страховании?

Еще раз о важном. В страховании не существует финансирования, в страховании производят страховое обеспечение. Да, объем этого страхового обеспечения можно рассчитать методом «подушевой тарификации». Но в ОМС нет подушевого финансирования медицинских организаций, а есть оплата медицинских услуг по «подушевому тарифу». Это разное. Существенно разное.

Страховщик не может перечислять деньги медицинской организации без связи со страховым событием конкретного застрахованного лица. Для него это будет нецелевое расходование средств. Поэтому Страховщик запрашивает счета и реестры оказанных услуг и при подушевой оплате. Все перечисленные средства методом подушевой оплаты Страховщик относит исключительно на затраты, связанные с конкретными страховыми событиями конкретных идентифицированных застрахованных лиц. Согласно поданному реестру.

Медицинская организация, получая расчет методом «подушевой оплаты», возмещает свои затраты. Денег может не хватить. Такое может быть? Может. Страховых событий произошло больше, чем заложено в расчет подушевой тарификации. Доплачивает в этом случае Страховщик? Нет. Он говорит, что на то он и метод «подушевой тарификации» – это риски медорганизации. Лучше работайте над здоровьем граждан, снижайте число обращений. Компенсируйте убытки за свой счет.

Но весьма вероятен и другой сценарий. Медицинская компания работает хорошо. Число обращений меньше запланированного в подушевом тарифе, затрат меньше. Деньги остались.

Остаток денег (средств ОМС) на счетах медицинских организаций – чей? Остались деньги у кого?

Страховщик утверждает, что это его средства. Они должны аккумулироваться на счетах медицинской организации и быть использованы на погашение затрат по другим страховым событиям. Внимание! Так нельзя. Эти деньги уже списаны страховой компанией как страховое обеспечение, они уже уплачены за конкретное лицо по конкретному страховому событию. Это подтверждают счета и реестры. Повторно использовать и учитывать одни и те же средства в качестве страхового обеспечения по разным страховым событиям – нельзя.

Но это средства, которые остались, возражает Страховщик, они фактически не использованы.

Остались у кого? Это ключевой вопрос. Если эти средства остались у Страховщика, то они должны быть учтены надлежащим образом – как остаток: прибыль Страховщика или СМО. Но по факту Страховщик (СМО) их списывает в бухгалтерском учете как страховые выплаты «под ноль». Значит, эти средства остались не у Страховщика, а у медицинской организации. Следовательно, это остаток – доход медицинской организации. Он должен быть учтен в бухгалтерском учете надлежащим образом и спокойно использоваться на уставные цели медицинской организации.

Аналогичный подход следует использовать и при страховом возмещении методом оплаты по законченному случаю (и иным).

Остаток денег – доход. Доход должен быть учтен в целях статистического и налогового учета.

Страховщики возражают. В основе возражений тезис: «Это деньги фонда ОМС». На мой взгляд, следует осторожно им пользоваться. Деньги фонда требуют учета, а находясь на счетах в медорганизациях они, как доходы фонда, не учитываются, и используются несколько раз для оплаты разных страховых событий. Это запрещено федеральным законодательством. ОМС – личное страхование. Страховое обеспечение – это возмещение конкретного объема затрат по конкретному застрахованному, конкретному страховому событию. Только этот конкретный объем затрат является целевым расходом Страховщика. Остальное – «нецелёвка» Страховщика.

Нецелевое использование страховых средств Страховщиком в классическом страховании с большой вероятностью расценивалось бы как страховое мошенничество Страховщика. Поэтому, СМО – коммерческие страховые медицинские организации, выполняющие функцию Страховщика в системе ОМС – заинтересованы в том, чтобы остатки средств на счетах медицинских организаций были учтены как доходы медицинских организаций. Либо, рано или поздно, но придется пояснить порядок их учета в доходах самой СМО.

Вывод

Если деньги (средства ОМС), перечисленные СМО медицинской организации остались после выполнения обязательств, установленных договором на оказание медицинской помощи, – их следует учитывать как остаток целевых средств – доход медицинской организации. Оформлять надлежащим образом в бухгалтерском учете и использовать на уставные нужды медицинской организации.

Так будет лучше – и для медицинской организации, и для Страховщика (СМО).

***

Ссылки:

1. Федеральный закон “Об основах обязательного социального страхования” от 16.07.1999 N 165-ФЗ
2. Федеральный закон “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” от 29.11.2010 N 326-ФЗ
3. Статья 4, пункт 7, Федеральный закон “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” от 21.11.2011 N 323-ФЗ
4. Статья 8. Понятие налога, сбора, страховых взносов. “Налоговый кодекс Российской Федерации (часть первая)” от 31.07.1998 N 146-ФЗ (ред. от 02.07.2021)
5. Статья 3, пункт 1, Федеральный закон “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” от 29.11.2010 N 326-ФЗ
6. Статья 10, пункт 6, Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 24.02.2021) “Об организации страхового дела в Российской Федерации”
7. Статья 37, Федеральный закон “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” от 29.11.2010 N 326-ФЗ.

*СМО – страховая медицинская организация.

** Страховщик – в данном тексте в части ОМС под Страховщиком подразумевается Федеральный фонд ОМС и (или) лицо, выполняющее функции Страховщика.

 1 454      0

• Сила воды в её слабости
• Улыбайтесь…
• Нормальная физиология
• Трудовые лагеря
• Врачи и ИИ