Когда не думаешь, многое становится ясно

Поверхностный взгляд на стратегии в здравоохранении. 

Метод аналогий.

Как заработать деньги. Три стратегии

Все стремятся к благополучию. Люди, страны, правители. Универсальный измеритель благополучия – деньги. Это удобно, поэтому общепринято.

Конечно, сами деньги не являются благополучием, они позволяют его обеспечить. В мире людей это наиболее эффективный способ.

Получить деньги, т.е. обеспечить благосостояние можно тремя способами:

1. Отобрать.
2. Попросить.
3. Обменять.

Эти стратегии работают на всех уровнях социальных отношений. Они действуют по единым правилам политической экономики, характеризующей экономические отношения между государством, обществом, индивидом. Эти правила схожи с законами физики, они не зависят от нашего отношения к ним. Вопрос как мы их используем. Кто-то эксплуатирует законы физики для созидания, кто-то для разрушения, но при этом каждый считают свои действия оправданными. Так же и с законами социальных экономический отношений. Быть свободным от них нельзя, даже в такой «особой» сфере как система здравоохранения. Поэтому можно смело применять метод аналогий.

Стратегия «Отобрать»

Способ “Отобрать” доминировал на протяжении большей части эволюции человечества.

Правители собирали армии, шли войной на соседние страны, отбирали земли и золото. В способности отбирать они видели свое величие. Македонский, Тамерлан, Пётр I, Наполеон…

Каждый способен назвать ещё с десяток людей, зачисленных в список великих «отбирателей».

«Создателей» вспомнить труднее. Например, как имя первооткрывателя вакцинации? Не помните? Благодаря ему спасено сотни миллионов жизней. Внимание! Не убито, как, например, Наполеоном, а спасено … но нет, вспомнить трудно. А инсулина? Кто продлил жизнь диабетиками? Хорошо, если знаете. Если нет, посмотрите, это по-настоящему великие люди.

Да, действительно, отбирая, правители наращивали благополучие своих империй. Римская, Британская, Османская, Российская… Войны, считались благородным делом. Миролюбивые монархи забыты, их имена знают только историки. Именно способностью “Отбирать” и защищать отобранное измерялось могущество государства. Так было, и до сих пор кое – где остается.

Стратегия «Обменять»

В середине XVIII века шотландский экономист Адам Смит в своём труде “Исследование о природе и причинах богатства народов” [1] предложил новую, иную концепцию. Она кардинально отличалось от бытующей “Отбирать”.

По сути, Адам Смит убеждал в том, что метод “Обменять” выгоднее, чем “Отбирать”, торговать эффективнее, чем воевать, не солдаты, а предприниматели способны гораздо результативнее обеспечить процветание и могущество державы. Производить полезный продукт и обменивать его на деньги — вот наилучший путь к формированию богатства народов и благополучию страны.

Это сработает, утверждал Адам Смит, но только при определенных условиях.

Для всех субъектов хозяйственной деятельности должны быть гарантированы основные экономические свободы:

• свобода выбора,
• свобода принятия решений,
• свобода конкуренции,
• свобода торговли.

По тем временам все это требовало изменения формата общественных отношений, то есть отношений между государством и обществом – реформы политического устройства. Далеко не все правители с этим согласились. До сих пор не все.

О конкуренции стратегий «Обменять» и «Отбирать»

Стратегии «Отбирать» и «Обменять» разные, взаимоисключающие. Каждая из них требует создания своих особых условий, в которых она способна быть эффективной.

«Отбирать» – это сражение в той или иной форме, война.

Фундамент для побед в войне — это агрессия, воинствующий настрой. Правитель – руководитель, придерживающийся стратегии “отбирать”, вынужден поддерживать определённый уровень агрессии в обществе. Граждане такого государства должны находится в состоянии решительной враждебности, типа “можем повторить”. В такой стране культивируются военные парады, военные учения, военная атрибутика. Необходимы постоянные напоминания о “внешней угрозе”, «сжимающемся кольце врагов» и т.п. Мы должен быть сильными, вселять страх. Как правило, для наиболее патриотично-агрессивной части такого общества государство устанавливает особые права (льготы) – это поощрение агрессии во имя государства.

Стратегия “Отбирать” всегда будет требовать состояния войны или ее ожидания. Если не будет врагов внешних, система найдёт врагов внутренних. Враги – это жизненно необходимое топливо для стратегии «Отбирать». Уничтожать врагов – суть патриотизма и ее развития.

В таких государствах всегда будет развиваться и поддерживаться трайбализм: групповое обособление от других, разделение на своих и чужих. Мы иные. Иные в объёме прав и свобод, иные в системе ценностей, у нас другие, свои собственные правила. Стране со стратегией “отбирать” не нужна интеграция в международное сообщество и международное право, скорее наоборот. В такой стране ты НЕ должен быть полезным другим гражданам, ты должен быть полезным государству, которое, как правило, олицетворяется правителем. Он, владыка, оценивает, что полезно, а кто «просто жулики». На его мнение о полезности и вредности ориентируются производители.

«Обменять» – это торговля.

“Купец” – чужак среди своих, чтобы он мог безопасно предлагать к обмену товары, необходимо признать равенство его прав наравне со своими. Мы равны. Идея взаимовыгодного обмена является одним из источников идеи равенства прав. Для свободного обмена это необходимое условие. Следовать стратегии “обменять” – это значит обеспечивать, гарантировать равенство прав и открытость общества, готовность к интеграции в международное пространство, принятие чужих правил и ценностей. «Обменять» – это значит производить полезный продукт, обладающий полезными свойствами для человека. Быть полезным для граждан, человека – в этом суть патриотизма и развития.

В отличии от стратегии “отбирать” это путь ровно в противоположном направлении. Жить необходимо совсем по-другому.

Эффективности стратегий «Отбирать» и «Обменять» на макроуровне можно оценить по развитию государств. Оглянитесь, доминирующее положение в мире занимают государства, которые способны торговать, т.е. создавать полезный продукт. Яркий пример Китай, Япония, Германия. Две последние страны после поражения во второй мировой войне вообще не могли иметь армий и наращивать вооружения. Они стали торговать.

Стратегия «Отбирать» служит интересам государства, а стратегия «Обменять» гражданам.

На отраслевом уровне эффективность стратегий можно наблюдать на примере розничной продуктовой торговли. Сравните положение дел в советской торговле и ее современный уровень в России, аналогичные сравнения можно применить в сфере общепита.

Стратегия принудительного обмена – это значит «отбирать»

Чтобы «обменять», мало производить продукт, нужно производить полезный продукт. Полезность продукта можно оценить только если выбор этого продукта и его обмен на деньги будет свободным. Например: в бывшем СССР не было проблем с объёмом производства, была проблема с полезными свойствами произведённых продуктов. Советская торговля носила принудительный характер: бери, что дают, либо уйди из очереди. Полезность советской продукции для потребителя утверждалась чиновниками госплана на пятилетку вперед. Считалось, что чиновники лучше знают, что полезно и нужно советским гражданам.

Страна производила много, и в мировой статистике по объемным показателям выглядела убедительно. Мы городились, говорили нам другого не надо, а широкий ассортимент товаров иностранных государств характеризовался советскими политологами как капиталистический способ алчного обмана трудящихся в целях наживы. Однако большая часть советской продукции не блистала потребительскими свойствам. Львиная доля советского экспорта – товар, который произвела природа, то что мы делали руками, имело слабые конкурентные свойства, пожалуй, за исключением оружия.

Чтобы поддерживать экономику бесполезного производства, требовалось насилие над потребителем. Это достигалось методом безальтернативного выбора. Доступ к конкурирующей продукции импортного производства был для потребителей закрыт. Торговля импортными товарами, превосходящим советские товары в качестве, считалась спекуляцией, уголовно-наказуемым деянием. Сегодня носит «аdidas», а завтра Родину продаст» – позором клеймили тех, кто делал выбор в пользу импортных товаров.

Неизбежные спутники экономики принудительного обмена – дефицит, спекуляция, теневое производство. «Цеховики» советской экономики снабжали спекулянтов подделками импортных товаров. Следует отметить, что их шили те же рабочие, из того же материала, на том же оборудовании, но качество товаров получалось иным. Почему? В первую смену они работали на государство, выполняя госзадание, в теневую смену они работали на граждан, шили на продажу.

Стратегия «Попросить»

Стратегия «Попросить» гораздо проще уживается со стратегией «Отобрать».

Просящий всегда обещает Дающему сделать что-то полезное. Дальше, как получится, пропорционально совести и сложившимся обстоятельствам. Это сопровождается горделивым тезисом: «мы работаем не за деньги, а за совесть» – этим кичатся. Однако у Просящего всегда возникает масса непредвиденных обстоятельств, мешающих ему выполнить обещанное, от «ой, зима пришла» до «незримого влияния врагов», которыми могут быть кто угодно, по обстоятельствам.

В стратегии «Попросить» очень важно иметь вид и состояние, вызывающее жалость – разжалобить. Это помогает подчеркнуть превосходство Дающего, обозначить зависимость от него – это ключевые тактические приемы. Просящий никогда не будет самодостаточным, ему нельзя это демонстрировать. Он всегда, полностью или частично, будет в плачевном состоянии. Иначе не дадут. Задумайтесь, почему система государственного здравоохранения всегда погружена в болото проблем, из которого ее постоянно вытаскивают деньгами национальных проектов?

У Просящего нет обязательств быть полезным, есть обещания, но они не связаны ответственностью за результат. В этом отличие стратегий «Попросить» и «Обменять». В первой работают как бы за совесть, во второй точно работают за обмен: деньги на конкретный результат.

При плачевном результате Просящий всегда находит врагов, которые ему помешали. Враги – это топливо для стратегии «Отбирать», поэтому она прекрасно и уживается с Просящими.

Ситуация усложняется, когда Просящий обещает Дающему сделать что-то полезное третьим лицам. Например, детям еду куплю, пациентов будем лечить хорошо… Интерес Просящего удовлетворить Дающего, и здесь умение презентовать результат Ему важнее, чем делать что-то полезное кому-то там. В стратегии «Попросить» показушность – один из ключевых факторов успеха. Умей. Не смог хорошо презентовать, включай тактику непредвиденных обстоятельств. Например, скажи, что частные клиники (враги) всех врачей забрали, поэтому национальные проекты в государственном секторе здравоохранении провалились.

Какие стратегии действуют в системе здравоохранении России

Здравоохранение Советского периода жило в тех же условиях, что и вся страна – либо войны, либо ожидания войны. По приказу. Никто не спрашивал ни о желании вакцинироваться, ни о готовности лечиться от алкоголизма или сифилиса. Был приказ – лечили и всё. Никто и не думал о выборе врача и медицинской организации, обслуживались там, куда прикрепили. Без вариантов. Этим и гордились, это и было отмечено в Алма-Атинской декларации (1978) по первичной медицинской помощи как достижение, которое в последующем уже трактовалось как мировое признание превосходства Всей советской системы здравоохранения.

Советское здравоохранение финансировалось по остаточному принципу и функционировало по стратегии «Попросить». Просили – давали, согласно плану. Давали не всегда, не всем, не всё. Нужно было выбивать, доставать, хлопотать перед лицом дающим, распределяющим. Советские граждане считали Советское здравоохранение лучшим, им гордились, как и автомобилем «Москвич», одеколоном «Шипр» и продукцией фабрики «Большевичка». Как положено.

На современном этапе, в среде государственных медицинских организаций стратегия «Попросить» доминирует до сих пор. Она привычнее для большинства руководителей государственных ЛПУ. Они ковали свой авторитет в советские времена, и поэтому прекрасно знают, как работать с распорядителями бюджета (Дающими). В своей работе они используют все стандартные приемы Просящего. Наибольшая концентрация руководителей такого формата на уровне федеральных государственных клиник.

С внедрением ОМС в систему здравоохранения пришла стратегия «Обменять». Ее ключевой принцип – «деньги за пациентом» в обмен на результат. Для развития этой стратегии был созданы условия, описанные Адамом Смитом: граждане получили право свободного выбора врача, свободу принятия решения какому ЛПУ доверить свою жизнь и здоровье, в системе ОМС были уравновешены права организаций всех форм собственности, введены единые условия договорных отношений. Граждане получили право широкого выбора из числа конкурирующих производителей медицинских услуг. Вектор конкуренции сместился от распорядителя бюджета в сторону пациента. Медицинским организациями быть полезным для пациента стало выгоднее, чем быть полезным для Дающего.

Все это было описано и установлено федеральным законодательством, однако за 30 лет так и не было полностью реализовано на практике.

Причина: реализовывать стратегию «Обменять» принялись специалисты из стратегий «Отобрать-Попросить», а право руководить процессом внедрения системе ОМС, в большинстве случаев, получили люди с большой практикой Дающих-распределяющих. Совершенно очевидно, что «реализаторы» делали как умели, полагаясь на свой старый опыт. Закон не стали читать.

В результате система ОМС пропитана противоречиями между постулатами федерального закона, изданного в стратегии «Обменять», и нормативно-правовыми актами, созданными чиновниками здравоохранения различных уровней в стратегии «Отобрать – Попросить».

Яркий пример – распределение объемов оказания медицинской помощи между медицинскими организациями. По логике и букве федерального закона распределение объемов между медицинскими организациями планируется с учетом вероятности и случайности реализации страховых событий – заболеваний, входящих в систему ОМС. Это распределение носит не обязательный, а предполагаемый характер. Законом не установлено понятие «Государственное задание». Это понятие было введено ведомственными чиновниками. Нет у граждан обязательств болеть, нет у граждан обязательств обращаться именно в ту организацию, которой чиновником распределены объемы. По закону граждане имеют право выбрать даже ту клинику, которой вообще не было запланировано объемов, но она числится в реестре оказывающих медпомощь по ОМС.

Правила ОМС устанавливают четкие критерии перераспределения объемов. Они учитывают в первую очередь право выбора пациента и принцип «деньги за пациентом». Объемы перераспределяются тем организациям, кому отдали предпочтение пациенты, а не чиновники, то есть которые оказали медпомощи сверх планово-установленных объемов. И это не право, а обязанность тарифной комиссии. [2].

На практике порядок планирования объемов искажен до неузнаваемости, до парадокса. Например, для медицинских организаций первичного звена устанавливается наказание в случаях если они НЕ выполняют план по посещениям или госпитализациям. Если страховые события не произошли, заболевания не случились, граждане здоровы, к тарифам медицинских организаций применяют понижающие коэффициенты. Это позиция чиновников стимулировала практику приписок. Показушность – один из признаков стратегий «Отбирать – Просить». Это закономерно.

Наиболее яркими сторонниками пациенто-ориентированной модели системы ОМС стали частные клиники. Создавать полезный для потребителя продукт в целях обмена его на деньги – в этом смысл профессионального труда частных компаний. Но именно этим они противопоставили себя Дающим и Просящим участникам современной системы здравоохранения. Конфликт стратегий породил огромный объем судебной практики. В силу того, что интересы частных компаний в большей степени созвучны с духом и буквой федерального законодательства, перевес в этой борьбе оказался за ними.

В результате чиновниками были инициированы фундаментальные изменения в законодательство, регламентирующее деятельность системы ОМС [3]. Мы становимся свидетелями изменения правил. Современное руководство отрасли решительно идёт по пути отказа от страховой системы, переводит ее на бюджетно-сметную, вертикально-интегрированную модель здравоохранения. Пациентоориентированная стратегия “Обменять” в системе ОМ закрывается. Это реализуется посредствам отмены правил Адама Смита.

Свободная конкуренция за пациента новым законом ликвидируется. На первом этапе, для государственных федеральных клиник. Чиновники открыто заявляют, что закон предусматривает устранение конкуренции для федеральных клиник и создание для них предпочтительных условий при реализации медицинских услуг [4]. В качестве обоснования подчеркивается превосходство врачей федеральных клиник над врачами аналогичных специальностей, работающих в других ЛПУ, их преимущественное право на доступ к профессиональному труду (оказание услуг пациентам) и более высокую оплату труда [5].

Реализация второго законопроекта [6], который готовится ко второму чтению (№875655-7), полностью ликвидирует право пациента на свободный выбор врача и медицинской организации. Реализация медицинских услуг в сфере ОМС перейдёт в режим принудительного выбора – бери что дают, либо уйди из очереди. Свободный доступ к частным клиникам для пациентов будет закрыт, только к тем, кого отберут чиновники. Критерии отбора частных клиник – отказ от стратегии «Обменять», клиника должна перейти на стратегию «Просить», то есть сменить вектор внимания с потребностей пациента на потребности, определяемые чиновником. Частные клиники должны будут отказаться от конкуренции и научится работать по правилам «Просящего», в противном случае им не дадут разрешения на работу в системе ОМС. Пока только в системе ОМС. [7].

Чего следует ожидать

Полагаясь на метод аналогий, ожидаем:

1. Качество медицинских услуг будет снижаться – нет конкуренции, нет потребности быть полезным для пациента. В условиях принудительного потребления мы будем производить услуг много, дорого, но они не будут достигать цели, показатели качества и продолжительность жизни на уровне популяции они не увеличат.
2. Показушность усилится. Статистика оказания медицинских услуг не будет отражать истинных потребностей в медицинской помощи ни по объему, ни по структуре. Это даст искаженную мотивацию смежных отраслей, положит основу для ошибочных стратегий финансирования отрасли. Это и сейчас есть – приписки с одной стороны, с другой стороны – занижение. Например, в статистическую форму отчетности 14 (Ф,М), характеризующей объем деятельности по ОМС в деньгах (Ф) и услугах (М), чиновники запрещают вносить данные, связанные с оказанием медицинской помощи застрахованным по ОМС гражданам сверх объемов. Как результат – адекватной информации о потребности в медпомощи, требующей обеспечения за счет средств ОМС не существует. Объем каждого следующего года исходит из плана предыдущего и не более. Это далеко от реальности.
3. Эффективность использования средств в здравоохранении снизится. Рост затрат увеличится, а удовлетворенность будет снижаться. Удовлетворенность в этой стратегии не нужна. Денег не дадут. Всегда должна быть какая-то беда, вопиющая проблема. Просящий в здравоохранении всегда просит деньги, обещая уровень удовлетворенности.
4. В этих системах у потребителей нет равных прав. Здравоохранение приобретет сословный характер. Класс Дающих – распределяющих чиновников, всегда будет иметь доступ к услугам более высокого качества. Массовая доступность медицинской помощи снизится. Централизация высокотехнологичной помощи усилится, в регионах получить ее будет сложнее, так доступ производителей услуг будет закрыт. Хорошую медпомощь нужно будет получать «по блату», через взятки. Это устроит и Просящего, и Дающего. Приживется. Уже прижилось.
5. Здравоохранение никогда не станет самодостаточной отраслью, она всегда будет выглядеть ущербной, вызывать сочувствие, жалость – это жизненно необходимо для стратегий «Просить».
6. Дающий всегда с недоверием относиться к Просящему. Жалобы на просящего – элемент управлением им. Развитие сервисов собирающие жалобы на врачей будут поддерживаться. Институты проверки, контроля и наказания врачей будут развиваться. Поддержание агрессивного настроя – необходимый элемент. Наказание (врагов) – топливо для подобных стратегий.
7. Мы будем гордится своим здравоохранением. Так положено, чтобы не обидеть Дающего.
8. Мы будем искать пути избежать лечения в этой системе при критических ситуациях.

Что делать

1. Отказаться от стратегий «Отбирать – Просить». Она приемлема только для критических ситуаций. Например – война, разрушительное стихийное бедствие.
2. Развивать стратегию «Обменять». Создавать услуги, полезные для граждан. Уровень полезности оценивать через ее способность к обмену на деньги. Труд в обмен на деньги делает труд профессиональным. Пусть его оценивают пациенты, граждан нас окружающие и голосуют своим выбором, рублем, как своим личным, так и страховым (за сет ОМС).
3. Быть полезным людям – в этом смысл нашей профессии. Это возможно только при наличии у граждан свободы выбора и принятии решений. Из этих условий складывается благополучие.

Ссылки:

1. Исследование о природе и причинах богатства народов / Inquiry into the Nature and Causes of the Wealth of Nations (1776) https://www.gumer.info/bibliotek_Buks/Econom/smit/smit_1.pdf
2. п.139 Правил Обязательного Медицинского Страхования. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н
3. http://www.kremlin.ru/acts/news/64613
4. http://www.ffoms.gov.ru/news/ffoms/dmitriy-morozov-v-rezultate-prinyatiya-zakonoproekta-povysitsya-dostupnost-spetsializirovannoy-medits
5. http://www.asn-news.ru/news/75215
6. https://sozd.duma.gov.ru/search?q=875655-7#data_source_tab_b
7. https://tass.ru/obschestvo/7853309

 2 165      3

• Сила воды в её слабости
• Улыбайтесь…
• Нормальная физиология
• Трудовые лагеря
• Врачи и ИИ