Эпидемия COVID -19. Используйте ресурсы и «чистые коридоры» частных клиник

Плановая медицинская помощь в государственных медицинских учреждениях сокращается. Получить ее становится всё труднее. Профилактические осмотры и диспансеризации остановлены. В городе Санкт – Петербург, вероятно в качестве жертвоприношения, запретили плановую госпитализацию и плановый амбулаторный прием всех пациентов во всех медицинских организациях (Постановление №3 Главного санитарного врача от 23.03.20 г.).

Это объясняется напряжённой эпидемической ситуацией в окружающих нас странах и ростом числа «коронавирусных» госпитализаций» в России. В целях поддержания противоэпидемической готовности на высоком уровне, коечный фонд государственных медицинских учреждений перепрофилируется в сторону увеличения числа инфекционных коек, способных обеспечить надлежащий уровень изоляции пациентов, находящихся на лечении и/или под карантинным наблюдением. Разворачиваются предупредительные противоэпидемические мероприятия.

Это вынужденные меры. Они достаточно подробно описаны в Приказе 198Н от 19.03.2020 г. Минздрава России «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID -19», https://medvestnik.ru/content/documents/198n-ot-19-03-2020-g.html.

В Китае для увеличения коечного фонда инфекционного назначения за рекордно короткий срок построили специальный, огромный госпиталь и укомплектовали его надлежащим медицинским оборудованием. Мы идем другим путем – увеличиваем коечный фонд методом перепрофилирования неинфекционных коек на инфекционные и, как следствие, запрещаем плановые лечение неинфекционных больных.

Всё верно. Но лишь настолько, насколько решение одних проблем, не порождает другие. Поэтому:

1. Следует понимать, что, если мы будем придерживаться хотя бы половины всех требований к организации деятельности инфекционных отделений, установленных СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», то профильного обмена 1:1 не получится. Начать хотя бы с требования, что инфекционные отделения должны располагаться в отдельных здания, то есть нельзя перепрофилировать один этаж и уж тем более несколько палат, нужно сразу всю больницу. Инфекционные отделения должны иметь определенное количество боксов и полубоксов – помещений со шлюзами, требующих большей площади и принудительной вентиляционной системы. Частично компенсировать эти требования можно будет более разреженным размещением больных, например: не 4, а 2 человека в палате. Это значит профильный обмен по будет проходить, приблизительно 1:2. На одну инфекционную койку меняется две койки для лечения неинфекционных больных. 

Статистический сборник Минздрава РФ говорит нам, что в России на конец 2018 года было 53 207 инфекционные койки.

Предположим мы готовимся к напряженному течению эпидемии, как в Италии – 0,1% заболевших от общей численности. Следовательно в России этот показатель составит примерно 146 000 заболевших. Допустим мы койки развернем только для больных с подтвержденным диагнозом.

Чтобы получить столько инфекционных коек мы должны будем закрыть примерно 300 тысяч коек неинфекционного профиля. Это около 30% от общего коечного фонда страны. На конец 2018 года он составлял 1 044 875 койки. Если из оставшихся вычесть коечный фонд экстренной помощи и родовспоможение, то доступность плановой медицинской помощи для неинфекционных больных снижаются весьма существенно.

2. Риск преждевременного летального исхода и осложнений при неинфекционных заболеваниях, выше чем риск заражения и летальности от коронавируса.

По мнению ученых из Берлинского института имени Коха, в России, риск подцепить коронавирус составляет 0,129%. Самый низкий показатель у Финляндии (0,027%), соседствующей с Санкт – Петербургом, где по эпидпоказаниям совсем запретили плановое лечение неинфекционных больных.

Эти данные были, опубликованные в конце января. Даже если предположить, что этот процент риска вырос пропорционально числу зафиксированных случаев, он будет существенно меньше риска возможных осложнений при отказе в плановой медицинской помощи при неинфекционных заболеваниях. Например, при сахарном диабете (CД1, СД2) вероятность развития осложнений даже в условиях беспрепятственной медицинской помощи колеблется от 0,99 до 4,3% по разным видам осложнений.

Следует учитывать распространенность заболеваний. Число больных СД1, СД2 на 01.01.2019 года составила около 4,5 млн человек (3,12% населения РФ), в то время как в самой пылающей от эпидемии Италии число заболевших коронавирусом – около 0,1% , в России на 23.03. – около 0,0003%.

При этом, по данным Китая, пережившим эпидемию коронавируса, более 20% от общего числа летальных случаев пришлось именно на пациентов, страдающих сахарным диабетом.

3. Горизонт развития эпидемии коронавируса размыт. Мы видим «опыт» других стран с более сильной экономикой и меньшей территорией, но, по-прежнему, идут споры о возможных сценариях развития эпидемии в России, особенно после начала массового тестирования. В условиях неопределённости целесообразно готовится к худшему варианту, но даже при оптимистичном течении – это 2- 3 месяца.

Значит, примерно столько времени потребуется откладывать плановую медицинскую помощь в государственных клиниках по причинам эпиднапряженности.

4. Каждый день пандемии разрывает торговые связи. Страны – поставщики, ограничивают экспорт товаров медицинского назначения. Придерживают для собственных нужд. Наша страна тоже так делает. Как следствие, затрудняются поставки расходных материалов, в том числе и для оказания плановой медицинской помощи. Складские резервы российских организаций и сроки годности не безграничны. Искаженная эпидемией логистика негативно скажется на возможностях медицинских организаций.

Быстро восстановить объёмы оказания плановой медицинской помощи, а тем более нарастить темпы её оказания в ближайшие 4-6-8-12 месяцев вряд ли удастся.

5. Вместе с эпидемией в Россию пришёл финансовый кризис. Девальвация рубля с начала года составила 28,6%, а курс доллара вырос на 16,49%. (на 23.03.20 г.) По существу, с аналогичной динамикой растет и стоимости оказания плановой медицинской помощи. Она ежедневно дорожает, а это значит:

5.1. Ежедневно, доступность плановой медицинской помощи «за деньги» падает пропорционально динамике роста ее стоимости и снижения платежеспособности населения.

5.2. Ежедневно, обесценивается тариф ОМС на плановые виды медпомощи, а значит снижается её соответствие порядкам и стандартам оказания. Уже совершенно очевидно, что за те же (запланированные) деньги, запланированный объем плановой медицинской помощи, такого же качества реализовать не удастся.

5.3. Глубину падения и продолжительность финансового кризиса трудно предсказать, но вероятность возврата к показателям конца 2019 года в ближайшие 12 месяцев вряд ли возможна.

Это значит, чем дальше мы откладываем оказание плановой медицинской помощи, тем дороже она становиться и доступность ее падает.

6. Вся плановая медицинская помощь имеет обоснованные показания. Её оказывают не впрок, а потому что надо. В случае затягивания сроков лечения, болезнь прогрессирует, грозит осложнениями, переходит в острую фазу, требующей уже экстренного вмешательства.

В результате:

6.1. Повышается стоимость лечения заболевания.

6.2. Создаётся неблагоприятных преморбидный фон для развития инфекционных заболеваний, в том числе для распространения коронавирусной инфекции.

7. Плановая медицинская помощь, в основном, — это лечение неинфекционных заболеваний людей пожилого возраста, т.е. той самой категории, которая находится в том числе в зоне риска поражения коронавирусной инфекцией. Причиной повышенной летальности пожилых людей является не календарный возраст, а именно сочетание коронавирусной инфекции с хроническими неинфекционными заболеваниями.

По данным Китая основными сопутствующим заболеваниям умерших от коронавирусной инфекции были хронические неинфекционные заболевания. Вот тройка «лидеров»:

• сахарный диабет
• сердечно-сосудистые заболевания
• ХОБЛ, бронхиальная астма

Таким образом перед нами стоит более сложная задача, которая не решается в одно действие (введение карантина), как это предлагают санитарные власти Санкт-Петербурга.

С одной стороны мы должны ограничить пожилых людей от потенциально опасных путей распространения коронавирусной инфекции, с другой – мы еще интенсивнее должны оказывать им плановую медицинскую помощь, чтобы не допустить нарастания степени тяжести, развития осложнений и как следствие,создания неблагоприятного преморбидного фона и повышенной летальности. 

Следует искать ресурс замены перепрофилированным койкам, чтобы сохранить объемы плановой медицинской помощи неинфекционных заболеваний. Надо помнить летальность от инфекции и развитие неинфекционной патологии имеют прямую зависимость. Статистика смертности при неинфекционной патологии без связи с инфекцией, тоже весьма не утешительна. Больше, чем от коронавируса.

Что делать?

1. Отказаться от тактики сокращения плановой медицинской помощи.
2. Привлечь для оказания плановой медицинской помощи ресурсы частных клиник, не задействованных в приеме инфицированных граждан.

Почему частные клиники?

1. В настоящий момент ресурс частных клиник наиболее «чист» от инфекционных потоков. Например: МРТ аппараты для диагностики большинства частных клиник это отдельно стоящие помещения, в отличии от государственных учреждений, где кабинеты МРТ почти в 100% случае «встроены в общий поток» . Тоже самое частные лаборатории, стоматологии, женские консультации, ЭКО клиники, дневные и круглосуточные стационары.
2. Частные клиники – это составная часть национальной системы здравоохранения, ее ресурс. Число частных клиник за последние пять лет выросло в 1,5 раза – отмечал Министр здравоохранения РФ Мурашко М.А. буквально два месяца назад. Он ратовал за их сокращение методом двойного лицензирования, на основании того, что они дублируют деятельность государственных лечебных учреждений. И если это действительно так, сегодня это ситуация обернулась национальным преимуществом – ресурсы государственных учреждений здравоохранения мобилизованные на противоэпидемические мероприятия мы можем заменить функцией частных клиник, консолидируя их усилия на оказания плановой медицинской помощи неинфекционной патологии.

Как это сделать? Это просто.

1. Оценить потенциал частных клиник, участвующих в ОМС можно по их заявкам, которые они подали в территориальные фонды ОМС при «вступлении в систему ОМС».

Поднимаем заявки – оцениваем заявленные мощности частных клиник, участвующих в ОМС. Для этого потребуется 1-2 дня.

2. Оцениваем уровень загрузки мощности частных клиник фактически выделении объёмами. Как правило, это 10 – 50 % от потенциально заявленных – то есть резерв мощности не менее 50%. (хотя есть исключения).

При этом, часть частных медицинских организаций вообще не получает объёмов, т.е. их резерв 100% от заявленной мощности. Например, в Краснодарском крае (КК) из 58 организаций, объемы получили только 14 (24%). Таким образом, 34 частных клиники имеют 100% незадействованной мощности для оказания плановой медицинской помощи при неинфекционной патологии.

3. Если этих ресурсов будет недостаточно, возможно объявить дополнительный набор частных медицинских компаний в систему ОМС по установленному законом алгоритму.

4. Следует строго запретить территориальным фондам ОМС препятствовать частным клиникам, оказывающим плановую медицинскую помощь в системе ОМС сверх установленных объемов. Взять под «федеральный контроль» порядок корректировки объемов оказания и оплаты плановой медицинской помощи. Введения какого-то нового порядка даже не требуется, нужно просто установить контроль над соблюдением имеющегося.

5. Частные медицинские организации, работающие в сфере многопрофильной амбулаторно-поликлинической помощи, могут взять участки прикрепленного населения на медицинское обслуживание по территориальному принципу. Это облегчит нагрузку на участковую службу государственных медицинских учреждений.

В результате:

1. Граждане с неинфекционной патологией своевременно будут получать плановую медицинскую помощь, предупреждая осложнения, обострения, летальность.
2. Сохранится принцип разделения потоков. В частных клиниках больные с неинфекционные заболеваниями не будут пересекаться с потоками инфекционных больных, которые в случае эпидемии неизбежно будут загружены государственные клиники.
3. Плановую медицинская помощь, которая будет оказана в режиме «сейчас» будет оказана в большем объеме, и с наилучшим качеством, чем в режиме «потом», в силу вышеописанных причин неизбежного удорожания стоимости её оказания.
4. Будет эффект предупреждения летальности как от самих неинфекционных заболеваний, так и в результате осложнений вызванных коронавирусной инфекцией.

Основная часть погибших при коронавирусной инфекции – пожилые люди. Погибают они не по причине календарного возраста, а силу имеющихся сопутствующих заболеваний.

Когда я поделится свой идей с коллегами, то в ответ услышал скепсис: Минздрав РФ и федеральный фонд ОМС никогда не согласятся на это схему организации медицинской помощи, потому, что деньги ОМС пойдут за пациентом – их получат частные клиники.

Возможно. Я тоже так думаю. Хотя полагаю, что будут выдвинуты другие «противопоказания», ибо мотивировать отказ в оказании гражданам плановой медицинской помощи только деньгами уж больно цинично.

Однако, я полагаю, что частные клиники должны действовать из принципов человеколюбия и пациентоориентированности и, если ресурс для оказания плановой медицинской помощи «неинфекционным больным» имеется – надо предложить свою помощь. Считаю для каждой частной клиники целесообразно обратится с предложениями подобного рода в региональные фонды ОМС, региональные Минздравы, к руководителям субъектов региона. Суть предложения: выделить (увеличить) объемы плановой медицинской помощи реализуемой в раках программы ОМС для обеспечения ее доступности в условиях эпидемической ситуации. Ассоциациям частных медицинских организаций, общественным объединениям, защищающим права граждан при оказании медицинской помощи, думаю тоже следует занять в этом вопросе более активную позицию.

Медицинские организации входящие в нашу группы компаний такие письма написали. Правда в Краснодаре их подать оказалось достаточно сложно. Не принимали – сказали вся администрация на карантине, оно понятно – страшно, а вдруг инфекция.

При любом развитии событий, мы будем честны пред собой – мы свою помощь стране предложили.

Рабцун Евгений Анатольевич, к.м.н.

Генеральный директор ГК «ЦСМ САНТАЛЬ»

 3 880      0

• УМ / ГЛУПОСТЬ. ТАНЕЦ БАЛАНСА
• «НЕ» — архитектор смыслов
• СОГЛАШАТЕЛЬСТВО (парадокс Абилина)
• О государственных и частных клиниках… Государстве и власти
• Средства ОМС не предназначены для содержания (финансирования) медицинских организаций. Это ложное, ошибочное суждение