Кому и что гарантирует система ОМС

Два мнения по данному вопросу, одно из которых правильное

Первое мнение

Вся система отношений между участниками обязательного медицинского страхования (ОМС) строится в интересах третьего лица – Застрахованного гражданина. В этом цель и суть системы ОМС.

Законодатель четко определяет, что ОМС – это система создаваемых государством мер, направленных на обеспечение конституционных гарантий застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС(1).

Реализация страхового обеспечения этих гарантий производится методом исполнения двух ключевых обязательств: предоставление застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая (заболевания) и ее оплате медицинской организации за счет средств ОМС (2). Оба обязательства – это обязательств перед Застрахованным лицом.

Подчеркну, эти обязательства неразрывно связанны между собой. Отказ от исполнения одного из них, например, от оплаты оказанной Застрахованному лицу медицинской помощи, означает отказ гражданину в страховом обеспечении гарантий на бесплатную медицинскую помощь за счет средств ОМС. 

Вышеупомянутые обязательства, обеспечивающие право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, реализуется на основании двух договоров заключенных между участниками ОМС: договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Оба договора заключены в пользу третьего лица – Застрахованного по ОМС гражданина (3).

Суть правовой конструкции договора в пользу третьего лица в том, что участники выполняют свои обязательства по договорам, заключённым между собой, в объёме требований третьего лица, не больше, не меньше. При этом из п.1. ст.430 ГК РФ прямо следует, что договор, заключенный в пользу третьего лица, наделяет третье лицо правом требовать исполнения обязательств в свою пользу, но не возлагает на третье лицо обязательств делать это. (4)

Таким образом, Застрахованные по ОМС граждане вправе получать и требовать оказания медицинской помощи в той медицинской организации (из числа включенных в систему ОМС), которую они выбрали для получения медицинской помощи, и у них нет обязательства делать это в тех медицинских организациях, которые выбрала Комиссия при распределении объемов оказания медицинской помощи, даже если Комиссия выдала этим медицинским организациям «государственное задание» и распределило средства ОМС для их финансирования.

Следует отметить, что пункт 139 Правил ОМС, утвержденных Приказом МЗ РФ №108н (5), возлагает на Комиссию обязательства производить корректировку объемов оказанной медицинской помощи подлежащей оплате за счет средств ОМС с учетом ряда обстоятельств, в том числе:

• права застрахованного лица на выбор медицинской организации и врача (пп.7)
• соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями (пп.4)

Таким образом, корректировка объемов распределенных между ЛПУ подлежащих оплате за счет средств ОМС это обязанность, а не право Комиссии.

Право третьего лица порождает обязательства участников ОМС. Их действия увязаны в систему взаимоотношений с участием Комиссии, поэтому Комиссия, в рамках этих взаимоотношений, обязана обеспечить право Застрахованного лица. Она делает это методом перераспределения между медицинскими организациями объемов финансирования медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в интересах которого реализуется система ОМС. Эта ее обязанность.

Второе мнение

Его демонстрирует Минздрав, ФОМС и, к сожалению, некоторые юристы в судах. Они считают, что система ОМС создана и функционирует как источник гарантированного финансового обеспечения медицинских организаций.

Распределение объемов оказания медицинской помощи территориальная Комиссия реализуется как процесс по обеспечению непрерывного финансирования деятельности медицинских организаций. Цель – гарантированное финансирование ЛПУ за счёт средств ОМС.

Именно поэтому распределяемый Комиссией объем медицинской помощи носит не планово-вероятностный характер, а обязательный к исполнению – государственное задание, без учета ключевых свойств вероятности и случайности страховых событий. Давать задания на страховые события, т.е. в системе ОМС на заболевания, противоречит здравому смыслу, а с позиций страхования вообще противозаконно. Однако Минздрав и ФФОМС по факту реализуют не страховой, а бюджетный процесс, задача которого обеспечить гарантии финансирования именно ЛПУ, а не застрахованных граждан при страховом случае. Поэтому по-другому никак.

При таком подходе считается, если какая-то медицинская организация оказывает гражданам медицинскую помощь сверх распределенных объемов, она нарушает права других медицинских организаций на установленные комиссией гарантии их финансирования, и такая медицинская помощь не должна оплачиваться.

У системы ОМС нет и не было цели содержать ЛПУ, обеспечивая им гарантии устойчивого финансирования за счёт средств ОМС. Этого нет ни в букве, ни в смысле ни одного из законов, составляющих правовую основу ОМС. Однако подобные доводы приводится и в судах. Прения скатываются к тому насколько справедливо Комиссия поделила деньги системы ОМС между медицинскими организациями. Права граждан в этом случае игнорируются. Страховое обеспечение – оказание и оплата медицинской помощи перестают связывают с фактом обращения граждан за медицинской помощью и ставят его полностью зависимым от решения Комиссии распределяющей деньги ОМС между ЛПУ в целях их гарантированного финансирования.

Чтобы скрыть установленную законом связь между распределением средств ОМС и правами граждан на оплату оказанной медпомощи, представители СМО в судах умышленно уходят от конструкции договора заключенного в пользу третьего лица. Они представляют его как простой двухсторонний договор об оказании услуг. Их довод прост: договор имеет фиксированный объём, а значит и фиксированную оплату без связи с объемом обращениями граждан за получением медицинской помощи и правом на ее оплату. Граждане здесь ни при чем, эти отношения касаются только СМО и ЛПУ.

Таким образом, на уровне государственного регулирования системы ОМС сталкиваются два противоположных мнения, две конфликтные стратегии.

Государство в лице законодательной власти использует систему ОМС как финансовое обеспечения прав граждан, закладывая в закон об ОМС страховые принципы, а государство в лице ведомственной исполнительной власти использует систему ОМС дополнительный источник финансирования медицинских организаций, эксплуатируя систему ОМС как бюджетно-сметный процесс.

Разное целеполагание порождает противоречие, разрешать которое приходится медицинским организациям в судах. Особенность этих судебных процессов в том, что медицинские организации защищают интересы застрахованных граждан от действий Страховщика, СМО и Минздрава, которые в силу закона призваны эти права обеспечивать.

1. Федеральный закон “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” от 29.11.2010 N 326-ФЗ, п.1, ст.3.
2. Федеральный закон “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” от 29.11.2010 N 326-ФЗ, п.5. ст.3.
3. Федеральный закон “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” от 29.11.2010 N 326-ФЗ, статья 37
4. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 N 51-ФЗ ст. 430
5. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 09.04.2020) “Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования” (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643)

 2 445      0

• Сила воды в её слабости
• Улыбайтесь…
• Нормальная физиология
• Трудовые лагеря
• Врачи и ИИ