ОМС. Несчастный случай на работе

Они пришли рано утром в 6:45. Многократный, настойчивый звонок в дверь, тот самый, который моментально заполняет все тело парализующей тревогой. Их трое. Вежливы. Спокойны. Представились. Предъявили удостоверения. Попросили паспорт…

… – Собирайтесь. Вы поедете с нами. Паспорт пока остается у нас.

Следователь наклонился над протоколом, что-то молча усердно писал.
В голове суетились мысли. «Ничего страшного, что я мог такого противозаконного сделать? …ничего страшного», – говорил внутренний голос. Но как-то не убедительно говорил, было тревожно.
Следователь писал. Молчал и писал. Молодой, хорошо сложенный, похож на отличника – явно карьерист. И от этого становилось еще тревожнее. Такой закопает на раз-два. «Ну, а что, у него свой путь карьерного роста, и лежит он через судьбы людей, таких как ты», – подсказывал внутренний голос.

Первый директор ФФОМС

– Вы работали директором Федерального Фонда Обязательного Медицинского страхования, – вдруг неожиданно прервал молчание следователь, – верно?
– Да, верно. Я был первым директором Федерального Фонда ОМС и по существу участвовал и в его создании, и в организации всей системы ОМС на территории России. Вы знаете, это было… …
– Да, мы знаем, знаем, – перебил следователь, – именно поэтому Вы здесь, именно поэтому у нас к Вам накопился целый ряд вопросов.

– Недавно Вы публично заявили о том, что никогда ни в мыслях, ни в своих действиях Вы не воспринимали ОМС как рисковый вид страхования, это верно?
– Да, верно, и ни я один. Такого же мнения придерживались мои коллеги, целый ряд экспертов, советы которых мы использовали в своей деятельности.
– Понятно, – кивнул головой следователь, и, склонившись в записи над протоколом, пробурчал, – в составе организованной группы лиц, я пометил.

– Что? Я не совсем Вас понял, какой группы лиц?
Следователь поднял голову. Он молчал и смотрел прямо в глаза. В этом взгляде трудно было что-то уловить, он был такой… неопределенный, скользкий, и это явно не сулило ничего хорошего.
– Организованной, я говорю, в составе организованной группы лиц, – очень спокойно, мягко, но, делая четкий акцент на каждом слове, произнес он. Вы же сами так сказали, я все записываю с Ваших слов.

ОМС – безрисковое страхование

– Я? Я такого не говорил. Я сказал, что мы не считали ОМС рисковым видом страхования.
– Все верно, я так и написал: умышлено, в составе организованной группы лиц, осуществлял организацию страхования без наличия рисков – безрисковое страхование. Ну это же ваши слова – ОМС – безрисковое страхование, и Вы являлись его организатором в составе группы лиц? Вы же в этом только что признались? Я записал. Что не так?

– И что? Что в этом противозаконного?
– А вот с этим мы сейчас и разбираемся, – спокойно заключил следователь, – вы не нервничайте. Он оторвался от протокола, – давайте по порядку, сначала, я отвечу на Ваш вопрос «и что?». Он замолчал, было видно, как он подбирал в мыслях слова, отбрасывая все нецензурные, хотя, конечно, с ними доводы получились бы яснее и короче.
– А то, – выпалил следователь, похоже, это было все, что осталось из отобранных слов, – а то, что страховым риском является предполагаемое событие, на случай которого и проводится страхование. ФЗ 4015-1, статья девять, пункт один. Читали? Вижу, читали, – не дождавшись ответа, заключил следователь, – и событие это, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать вероятностью или случайностью.

Вижу удивление на вашем лице, – не останавливался следователь, – вот только не надо мне рассказывать, что Закон об организации страхового дела никак не относится к системе ОМС. Открываем и читаем п.2. ФЗ 326 Правовые основы ОМС. Если не читали, поверьте, у Вас будет достаточно времени все это прочесть десять раз. Раз в год будете перечитывать. Следователь улыбнулся, ему явно понравилась собственный шутливый экспромт.

Застрахованные по ОМС граждане

– Что за бред Вы несете? Все всегда так работали, и ничего.
– Ну да, ну да…и ничего, – задумчиво протянул следователь, – все, всегда и ничего. И все бы и дальше ничего, да пожаловались на Вас.
– Кто? Страховые компании?
– Хм, если бы. Хуже. Граждане.

– Граждане?
– Да, представьте, застрахованные по ОМС граждане. Да, те самые граждане, страховые взносы которых аккумулировались в страховом фонде в целях страхового обеспечения их прав при наступлении страхового случая. Да, те самые застрахованные граждане, которые в силу п.5 ст.3 ФЗ 326 рассчитывали на страховое обеспечение, но его не получили, потому что Вы реализовывали незаконную безрисковую модель страхования. Делали это умышлено и организовано, и Вы сами в этом признались. И это хорошо… ну я имею в виду, что сами признались.
– Ну и? Я не понимаю.
– Ну что и… если не «сливать» вас за мошенничество, то в результате ненадлежащего исполнения должностных обязанностей гражданам была оказана ненадлежащего качества страховая услуга.
– Постойте, какая страховая услуга? Вы это о чем?
– Вы и правда не понимаете – искренне удивился следователь – Вы что, реально не знаете, что особенность медицинского страхования заключается в том, что граждане получают сразу две услуги – страховую и медицинскую. Гражданин является потребителем сразу двух услуг, понимаете, двух – страховой и медицинской. И та, и другая может быть НЕ качественной, от оказания и той и другой гражданин может пострадать, получить ущерб.

Кончились объемы

– И что???
– Умер. Умер застрахованный гражданин, потому что, Вы отказали ему в страховом обеспечении, сославшись на то, что страховая деятельность в ОМС безрисковая.
– Как? Ничего не понимаю.
– Жаль. Жаль, что не понимаете. Люди, граждане застрахованные, умирают от заболевания, не дождавшись страхового обеспечения. Кончились объемы. Слыхали про такое? Вы же деньги между больницами делили, квоты распределяли, а до граждан вам никакого интереса не было, вы же безрисковое страхование вели, вы ЛПУ финансировали, а по закону должны были страховое обеспечение реализовывать. Произошло с гражданином страховое событие, то есть заболевание – выдай страховое обеспечение, то есть оплати ему медицинскую помощь, оплати там, где он ее получил. А вы нет. Вы деньги между ЛПУ делили, без какой-либо реальной связи со страховыми событиями – безрисковая модель это у вас называлась, и вы ее организатор.

– А почему? – без остановки чеканил следователь – а из корыстных на то побуждений. Вот в чем ошибочка то, понимаете, и ошибочка эта к смерти граждан привела, нарушив их самое первостепенное право – право на жизнь, а вот это уже проблема. И еще большая проблема, что делали вы это умышленно, по предварительному сговору в составе группы лиц.

– Почему я то? Это же коллегиальное решение! Вы не представляете сколько у нас было различных комиссий, совещаний, собраний, экспертных советов.

– Ну почему же, все я очень даже хорошо представляю. Сдали Вас ваши коллеги, сда-ли. Вот пожалуйста, полюбуйтесь – следователь достал из ящика своего стола довольно увесистую папку и бросил ее на стол – все, абсолютно все ваши коллеги указали на то, что действовали по вашему распоряжению и указанию, кто под страхом увольнения, кто под страхом административного взыскания или, как некоторые написали, под страхом недофинансирования …

– Что это?
– Это, мил человек, целая пачка свидетельских показаний, – следователь аккуратно открыл папку и стал бережно перебирать листы протоколов, – вот вам и Леонид Михеевич… и Лео Авронович… Игорь Ефимович … и вот даже сама Вероника Егоровна. Все они, понимаете, все, в один голос говорят, что неоднократно просили, умоляли вас, мол, давайте сделаем систему ОМС по- настоящему страховой, как Президент требует, как в законе написано! А вы – нет, в отказ, мол, безрисковая модель.

Госзадание в страховании

Госзадание какое-то придумали? Вы откуда это взяли-то, госзадание в страховании? Как Вы страховые события, основной характеристикой которых является вероятность и случайность, по заданию распределяете? Как? Ну, в самом деле, вы как ребенок… Вы что этого не знали? Думаю, знали, не могли не знать, грамоте же вы обучены, чтобы законы читать, на должность поставлены, но поступали противозаконно, стало быть, умышлено.

Следователь встал и подошел к окну. Молчали. Оправдываться не хотелось. Хотелось, чтобы следователь замолчал и больше вообще ничего не говорил. Все обвинения казались абсурдными. Все всегда так делали, и ничего. «А тебя просто сдали, – шептал внутренний голос, – помешал кому-то».

– Вы не просто нарушили закон, – внезапно прервал тишину следователь, – вы совершили гораздо больший проступок – вы полностью проигнорировали мнение Президента страны, пол-но-стью, вот прямо под ноль! Он вам – про переход здравоохранения на страховые принципы, а вы ему какой-то институт страховых представителей подсунули. Нет, ну ладно вы простых граждан разводите, но Президента!!! Какое отношение институт страховых представителей имеет к страховым принципам? Да никакое! Согласны? По глазам вижу, согласны. А зачем подсунули?

Вы производите оплату медпомощи без связи со страховыми событиями, Вы перенесли все страховые риски со Страховщика на медицинские учреждения, назвав это фондодержанием. Тем самым вы загнали медицинские организации в непомерную кредиторскую задолженность, а сами, как страховщик, отчитываетесь пред Президентом о профиците страхового фонда ОМС, получая за это квартиры и премии. И вы тут же, вот прям тут же нагло врете, что перешли на страховые принципы. Делаете все диаметрально противоположное, а говорите, что перешли на страховые принципы, как так можно врать? Ну вы же взрослый человек, не стыдно? Да нет, думаю, не стыдно, – следователь безнадежно махнул рукой и плюхнулся на стул.

– Ладно, хватит на сегодня, – уже более мягким тоном сказал следователь, – я вижу, Вы устали, давайте заканчивать. Мне уже и самому пора торопиться, сегодня же футбол, наши с Испанией в финале играют, мы всем отделом на наших поставили, видели же, как мы в полуфинале Германию 6:0 раскатали…
– Я могу идти?
– Не, не, не… Вам торопиться некуда, вы остаетесь. Позвоните, попросите, чтобы теплые вещи принесли, медикаменты, если какие необходимо, прохладно у нас там… Да не расстраивайтесь вы так, соберем мы Вам компанию, мы всем отделом над этой темой работаем, а у нас все ребята молодые, энергичные, всем по службе надо двигаться, сами понимаете, семьи… Завтра руководителя страховой компании вызываем на очную ставку с руководителем территориального фонда. Вот, думаю, это будет баттл! Я Вам расскажу потом, ну давайте, не прощаемся… Дежурный!

P.S. Все совпадения случайны. Это вымышленная история, которая никогда не происходила и не может произойти в нашей стране. Не родился еще такой следователь.

 3 901      0

• УМ / ГЛУПОСТЬ. ТАНЕЦ БАЛАНСА
• «НЕ» — архитектор смыслов
• СОГЛАШАТЕЛЬСТВО (парадокс Абилина)
• О государственных и частных клиниках… Государстве и власти
• Средства ОМС не предназначены для содержания (финансирования) медицинских организаций. Это ложное, ошибочное суждение